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DRGs und Pflege

Die Ent­wick­lung von Patienten­klassifi­kations­systemen (PCS) nach dem Vorbild der DRGs beginnt sich in vielen Ländern zu verselbständigen. Dabei entdeckt man überall von Neuem die schlechte Homogenität der vorhandenen Behand­lungs­fall­gruppen, das heisst: Die Streuung der Kosten innerhalb der Gruppen ist trotz verschiedener Anstrengungen zur Ver­feine­rung immer noch sehr gross.1 Dies führt dazu, dass es in den nächsten Jahren allmählich zu einer Loslösung von den engen Vorgaben der DRG-Konstruktionsprinzipien kommen wird. Letztere hatten bisher insbesondere dort eine grosse Überlebenskraft, wo die Systeme die Basis für die Vergütung bildeten.2

In modernen Systemen werden Hierarchien sicht­bar gemacht, und die Elemente auf den einzelnen Hier­archie­stufen sind benannt. Dies erleichtert die Aggre­gier­bar­keit. Damit wird es auch auf einfache Weise möglich, eine ökonomische Gruppierung als Aggregation einer medizi­nischen Gruppierung zu definieren.

Man wird den Aus­tritts­daten­satz, aus dem bis heute im Wesentlichen nur ärztliche Diagnosen und Prozeduren zur Patientenklassifikation verwendet wurden, erweitern und z. B. den Diagnosestatus,3 IPS- und Pflegedaten einbeziehen. Ziel solcher Erweiterungen ist es, weitere kosten­relevante Gruppie­rungs­krite­rien zur Verfügung zu haben.

Man ist neuerdings wieder daran, Konzepte zu entwickeln, um einen Fall gleichzeitig mehre­ren Gruppen zuordnen zu können. Damit wird auch eine korrekte Abbildung von Mehrfach­behand­lungen möglich.

Da die Systeme auch zunehmend klinikintern zum Tragen kommen werden, wird man sich vermehrt einer prozessorientieren Sicht öffnen. Es ist nur noch eine Frage der Zeit, bis man sich auch mit der Integration der vor- und nachstationären Leistungen auseinandersetzen und ganze Behand­lungs­verläufe abbilden wird (z. B. ausgehend von Konzepten des Disease Manage­ment).

Zur Kosten­kalkulation wird man Pflegetage verwenden, welche mit Daten aus Pflege­aufwand­messungen gewichtet werden. Mittels der Kosten­träger­rechnung und aufbauend auf Behand­lungs­pfaden werden Vorkalkulationen von Behand­lungs­fall­gruppen möglich.

In einem Patienten­klassifi­kations­system mit Mehrfachgruppierung kann die auch Gestaltung von Pauschalen neu angegangen werden. Es stellt sich insbesondere die Frage, ob es Kom­bina­tionen von indikations­bezogenen Fall- und Tages­pauschalen gibt, welche eine risikogerechtere Vergütung ermöglichen.

Die Pflege kann zur Modifikation von DRG-Pauschalen entweder nur auf der Seite der Kosten­gewichtung oder auch auf der Seite der DRG-Klassi­fi­kation ansetzen. [Tafel 3]

Voraussetzung für alle Arten der Modifikation ist die Verfügbarkeit von Daten über den Pflege­aufwand. Dieser kann erhoben werden mit Instrumenten wie LEP («Leistungserfassung in der Pflege)»4, PRN («Projet de Recherche en Nursing)»5 oder evtl. auch PPR («Pflegepersonalregelung»)6. Dadurch wird es möglich, dass die Pflege nicht nur über die An­zahl der Pflegetage in die Berechnung der Kosten­gewichte eingeht, sondern über die Summe der gewichteten Pflegetage.

Die Daten über den Pflege­aufwand werden benötigt, um nachzuweisen, dass die nachfolgend vorgeschlagenen Modifikationen des DRG-Systems auch zu Behand­lungs­fall­gruppen mit unter­schied­lichen Durchschnitts-Kosten führen und dass damit die Streuung der Kosten innerhalb der Gruppen verkleinert werden kann.

Es gibt einzelne ICD-10-Codes, die Konzepte enthalten, die auch mit Pflege­diagnosen7 abgebildet werden können. Manche dieser ICD-10-Codes haben einen Einfluss auf die CC-Kategorie von DRGs.

Es ist deshalb wichtig, festzustellen, welche ICD-10-Codes für die (eigenständige) Pflege relevant sind und somit codiert werden müssen. Dies ist insbesondere dann wichtig, wenn diese Codes unwesentlich für die ärztliche Behand­lung sind und deshalb meist nicht codiert werden.

(Bei diesem Vorgehen ist noch das Problem zu lösen, dass manche Pflege­diagnosen tagesbezogen sind, währenddem ärztliche Diagnosen den Fall betreffen.)

Es ist denkbar, die ärztlich-ökonomisch definierten Basis­fall­gruppen zu akzeptieren, und eine anschliessende Ver­feine­rung nach Ressourcen-Intensität vorzuschlagen, die nicht nur – wie üblich – auf ICD-10-Begleitdiagnosen beruht, sondern auch auf kosten­relevanten Pflege­diagnosen. Dadurch ergäbe sich eine Modifikation der DRG-Klassi­fi­kation auf der Ebene der CC-Kategorien.

Schliesslich könnten aufgrund der jedem Behand­lungs­fall zugeordneten Pflege­diagnosen (und Pflegeziele) se­pa­rate Pflege­kosten­gruppen gebildet werden. (Vgl. Tafel 3. «NRG» steht dabei für «Nursing Related Groups».8)

Es sind mehre­re Arten von Klassifikationsmodellen denkbar: Entweder könnte immer nur höchstens eine Pflegekosten-Gruppe (und eine DRG) pro Fall zugelassen werden. Alternativ wären auch Modelle konstruierbar, welche mehre­re Pflege­kosten­gruppen und mehre­re DRGs pro Fall erlauben.9 Als Zwischenweg sind Modelle mit einer DRG pro Fall und mehre­ren Pflege­kosten­gruppen pro Tag denkbar.10

Die Kosten­gewichtung würde in all diesen Modellen mit Pflege­kosten­gruppen additiv über Zu- und Abschläge oder multiplikativ mit Faktoren11 erfolgen.

Bei einer in Viborg (Dänemark) durchgeführten Pflegeaufwandstudie wurden erhoben:12

• die NordDRG13 des Falles,
• der Pflege­aufwand aufgrund einer täglichen Pflegekategorisierung.

Jeder Patient wurde täglich einer von fünf Pflegeaufwandkategorien zugeteilt (nach dem ameri­ka­nischen System des «San Joaquin General Hospital»14). Jeder dieser Pflegeaufwandkategorien wurde ein Vorgabezeitwert zugeordnet [Tafel 4]. Die Summe dieser zu Gewichten umgewandelten Zeitwerte ergab einen Indikator für die Pflegekosten pro Fall.15

Für eine weitergehende Analyse reduzierte ich den Datenbestand, um statistisch sinnvolle Aussagen machen zu können: Ich arbeitete nur mit jenen Fällen weiter, welche zu DRGs mit mindestens 30 Behand­lungs­fällen gehörten. Es verblieben 4'175 Fälle. Die An­zahl der Fälle in DRGs der gleichen «CV-Klasse» wurden nun addiert. (In den «CV-Klassen» wurden Fälle gesammelt, welche in DRGs mit ähnlichen Varia­tions­koeffi­zien­ten (CV's)16 lagen. Diese Klassen sind mit einer CV-Schrittweite von 0.1 gebildet worden. Der CV bezieht sich auf den Pflege­aufwand, der in der Studie ausgewiesen wird.)

Tafel 5 zeigt, dass alle Fälle in DRGs mit Varia­tions­koeffi­zien­ten von über 0.5 bezüglich des Pflege­aufwandes liegen. Und viele liegen in DRGs mit einem Varia­tions­koeffi­zien­ten, der sogar grösser als 1.0 ist. Das heisst also, dass viele Behand­lungs­fälle in DRGs liegen, welche eine sehr hohe Streuung aufweisen. Der Anteil solcher Fälle ist mit 43 %17 höher als die Resultate meiner Analyse der Varia­tions­koeffi­zien­ten in verschiedenen DRG-Systemen bezüglich Verweildauern oder Fak­tura­beträ­gen.18 Das bedeutet, dass die Pflegekosten innerhalb der einzelnen DRGs möglicherweise mehr streuen als die übrigen Kosten.

Es ist für die Pflege eine Chance, dass sie zeigen muss, wie diese Streuungen erklärt werden können. Offensichtlich genügen ärztliche Kriterien dazu nicht. Es müssen Kriterien der Pflege geprüft werden.