Zur Kostenhomogenität
in verschiedenen DRG-Systemen

Patienten­klassifi­kations­systeme nach dem Vorbild der DRG-Systeme wurden eigentlich mit dem Ziel gebildet, bezüglich der Ressourcenintensität homogene Behand­lungs­fall­gruppen zu definieren. (Das bedeutet, dass die Streuung der Kosten der in einer Behand­lungs­fall­gruppe zu­sammen­gefassten Behand­lungs­fälle klein sein sollte.)

Wenn die Behand­lungs­fall­gruppen homogen sind, können sie gut als Bezugseinheiten für Fall­pauschalen und als Produktionseinheiten sowohl in der Kosten­träger­rechnung wie auch in Betriebs­vergleichen verwendet werden. Sind die Behand­lungs­fall­gruppen aber nicht homogen, verschwindet die Aussagekraft von Betriebs­vergleichen und die Eignung der Kosten­träger­rechnung zur Betriebsführung. Eine auf inhomogenen Behand­lungs­fall­gruppen basierende Vergütung setzt Anreize, innerhalb der Gruppen nach kostengünstigen Subgruppen zu suchen und diese verstärkt zu bewirtschaften.

Die meisten bisherigen Anstrengungen zur Verbesserung der DRG-Systeme bezogen sich auf die Erhöhung der bislang mangelnden Homogenität der gebildeten Behand­lungs­fall­gruppen. Die wichtigsten Ansätze dazu waren die folgenden:

• Zunehmende Ver­feine­rung der DRGs durch Differen­zierung der Begleit­erkran­kungen oder Komplikationen in mehr als zwei Stufen.
• Versuche zur Differen­zierung durch Einführung von Alters­splits an unter­schied­lichen Positionen.
• Verwendung von zusätzlichen Gruppie­rungs­krite­rien wie Geburts­gewicht, Ein-Tages-Fall, Notfall­aufnahme.
• Getrennte Kategorisierung gewisser Sonderaufwendungen, insbesondere der Aufenthaltszeit in der Intensiv­pflege­station.

In den folgenden Tafeln werden die Anteile der Fallzahlen in Behand­lungs­fall­gruppen mit grosser Streuung gezeigt. Die Zahlen sind nur bedingt vergleichbar, da die Auswahl aus der Grundgesamtheit der Fälle nicht korrespondiert (ge­trimmt – unge­trimmt; inkl. – exkl. Tages­fälle) und da die Bezugs­grösse verschieden ist (Auf­ent­halts­dauern – Fak­tura­beträ­ge – Kosten). Eines aber ist klar ersichtlich: Die gefundenen Werte sind durchs Band viel zu hoch. Es sollte ein möglichst kleiner Anteil der Fälle in Behand­lungs­fall­gruppen mit Varia­tions­koeffi­zien­ten (CV) von über 50 % liegen. Die vorliegenden Zahlen weisen aber darauf hin, dass dieser Anteil sehr gross ist. Das heisst, die Streuung innerhalb der meisten Behand­lungs­fall­gruppen ist sehr hoch; die Homogenität ist mangelhaft.

Bei den HCFA-DRGs liegen 99 % aller Fälle in Behand­lungs­fall­gruppen mit einem Varia­tions­koeffi­zien­ten von über 50 %. Ein wenig bessere Werte zeigen sich im GHM-System, in welchem 76 % aller Fälle in Behand­lungs­fall­gruppen mit einem Varia­tions­koeffi­zien­ten von über 50 % liegen.1 [Tafeln 1 und 2]

Erst wenn man nach Fällen mit Varia­tions­koeffi­zien­ten von unter und über 100 % unterscheidet, erhält man ein Bild, das ein wenig aussagekräftiger ist. Allerdings weist ein Varia­tions­koeffi­zient von 100 % und mehr bereits auf eine sehr grosse Streuung hin. [Tafeln 3 und 4]

Im HCFA-DRG-System liegt der Anteil an Fällen in Behand­lungs­fall­gruppen mit einem Varia­tions­koeffi­zien­ten von über 100 % noch bei 25 %, wenn man die Streuung der Fak­tura­beträ­ge misst (und bei 18 %, wenn man die Streuung der Verweildauern misst). Einzig im GHM-System (und z. T. auch im RDRG-System) erhält man bei dieser Betrach­tungs­weise einigermassen niedrige Werte. (Vgl. aber Randnote [1].)

Auffallend, aber logisch ist, dass Fälle in spezifischen Behand­lungs­fall­gruppen deutlich weniger streuen, als Fälle in Sammel­gruppen. Nur beim englischen System konnte dieser Sachverhalt nicht beobachtet werden.

Anhand der Aus­wer­tungen zum RDRG-System kann gezeigt werden, welchen Effekt eine verfeinerte Differen­zierung nach Schwere­graden auf die Varia­tions­koeffi­zien­ten hat. Währenddem bei der Gruppierung nach Basis-RDRGs 97 % aller Fälle in Basis­fall­gruppen mit einem Varia­tions­koeffi­zien­ten bezüglich der Fak­tura­beträ­ge von über 50 % liegen, sind es bei der Gruppierung nach RDRGs noch 82 %. (Bei der Analyse nach Verweildauern sind die Werte etwas höher, nämlich: 99 % bei der Gruppierung nach Basis-RDRGs und 88 % bei der Gruppierung nach RDRGs.)

Die kleinste Streuung weisen die Behand­lungs­fall­gruppen der CC-Klasse «D» auf, welche Fälle mit unwesentlichen Begleit­erkran­kungen oder Komplikationen zusammenfassen: Trotzdem liegen immer noch 64 % (bzw. 74 %) der Fälle in Behand­lungs­fall­gruppen der CC-Klasse «D» mit einem Varia­tions­koeffi­zien­ten bezüglich der Fak­tura­beträ­ge (bzw. der Aufenhaltsdauern) von über 50 %. Je schwer­wiegender die Begleit­erkran­kungen oder Komplikationen also sind, desto stärker wird die Streuung innerhalb der Gruppen.

Ein analoges Bild ergibt sich auch bei der Betrachtung der Behand­lungs­fall­gruppen mit Varia­tions­koeffi­zien­ten von unter und über 100 %: 17 % der nach Basis-RDRGs gruppierten Fälle und 8 % nach RDRGs gruppierten Fälle liegen in Behand­lungs­fall­gruppen mit einem Varia­tions­koeffi­zien­ten bezüglich der Fak­tura­beträ­ge von über 100 %. (Bei der Analyse nach Aufenhaltsdauern sind es 22 % bzw. 8 %.) Auch hier nehmen die Streuungen mit abnehmender Schwere der Begleit­erkran­kungen ab: Es liegen sowohl bezüglich der Fak­tura­beträ­ge wie auch bezüglich der Verweildauern 20 % der Fälle mit CC-Klasse «A» und 7 % der Fälle mit CC-Klasse «D» in Behand­lungs­fall­gruppen mit einem Varia­tions­koeffi­zien­ten von über 100 %.

Es gibt nun das Argument, es könne gar keine 100 %ige Homogenität erreicht werden, da es immer Unterschiede in der Effizienz gäbe, und dass es gerade Aufgabe der Patienten­klassifi­kations­systeme sei, Anreize zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit zu setzen. Dieses Argument hat seine Richtigkeit. Allerdings darf darob nicht vergessen werden, dass es neben der Unwirt­schaft­lich­keit noch eine Reihe von anderen Faktoren gibt, welche die messbare Homogenität ver­schlech­tern. Die mehr oder weniger grossen Kosten­abweichungen, die bei der PCS-basierten Analyse von Behand­lungs­fällen innerhalb der einzelnen Behand­lungs­fall­gruppen festzustellen sind, sind nur die sicht­bare Spitze eines Eisberges dieser zunächst un­be­kannten Ursachen. Eine Ursache solcher Abweichungen zwischen Soll- und Ist-Kosten kann – wie gesagt – die Ineffizienz (Unwirt­schaft­lich­keit) in den Betrieben sein. Eine wichtige weitere Ursache kann aber auch ein ungenügend differenzierendes Patienten­klassifi­kations­system sein. Vorgelagerte Ursachen können schlechte Codierungsqualität oder nicht adäquate Kalku­lations­methoden von Soll- und/oder Ist-Kosten sein. [Tafel 5]

Die schlechte Homogenität von DRG- und DRG-ähnlichen Systemen hängt mit einigen grundsätzlichen Konstruktions- und Anwen­dungs­problemen dieser Systeme zusammen. Dazu gehören insbesondere: