Homogenität des Pflegeaufwandes
gemessen mit LEP
innerhalb der AP-DRGs

Der Autor zeigte bereits in früheren Studien, dass DRGs nicht besonders kostenhomogen sind. Es stellt sich die Frage, in wie weit die Pflege einen wesent­lichen Teil dieser Inhomogenität bewirkt und ob sie sie erklären kann.

Es sind AP-DRG-12 Codes und Pflegestunden (gemessen mittels LEP, Version 1) von 29'893 Fällen des Universitätsspitals Zürich (USZ) analysiert worden.

Ausgewertet wurden nur Fälle in DRGs, die mit mindestens 30 Fällen belegt waren (unge­trimmt: 29'893 Fälle in 222 DRGs; gettrimmt: 28'051 [-6.2 %] Fälle in 222 DRGs, Grenz­verweil­dauern = Q3 + 1.5 x IQR).

LEP («Leistungserfassung in der Pflege») ist ein Instrument zur Pflege­aufwand­messung. Pflegemassnahmen und einzelne Patienten­merkmale werden täglich notiert und mit Normzeiten gewichtet. – In dieser Studie wurden Varianzreduktionen und Varia­tions­koeffi­zien­ten bezüglich der Aufenthaltsdauern (= Pflegetage; LOS) und der LEP-Stunden für unge­trimmte und ge­trimmte Daten analysiert.

Die wichtigsten Resultate werden in Tafel 1 gezeigt.

Die Varianz­reduktion (R²) bezüglich der Aufenthaltsdauern und der LEP-Stunden ist niedrig (d. h. schlecht) bei unge­trimmten Daten und mittelmässig bei ge­trimmten Daten. Der Anteil an Fällen in AP-DRGs mit CV > 1.0 ist auffallend hoch (d. h. schlecht) bei unge­trimmten Daten, insbesondere bei nicht-chirur­gischen Fällen, und niedrig (d. h. gut) bei ge­trimmten Daten. Beim Vergleich der bezüglich des Pflege­aufwandes berechneten Werte gegenüber den Werten bezüglich der Aufenthaltsdauer kann festgestellt werden, dass R² meist niedriger (d. h. schlechter) und der Anteil an Fällen in AP-DRGs mit CV > 1.0 immer höher (d. h. schlechter) ist.

Es muss vermehrt nach den Gründen für die Streuung des Pflege­aufwandes innerhalb der einzelnen DRGs geforscht werden. Die Pflege ist herausgefordert zu zeigen, ob und wie Kriterien der Pflege zur DRG-Ver­feine­rung zusätzlich oder anstelle von sekundären ärztlichen Diagnosen hinzugezogen werden könnten.

Der Autor zeigte bereits in früheren Studien, dass DRGs verschiedenster Herkunft weder bezüglich der Aufenthaltsdauern noch bezüglich der Kosten besonders homogen sind.1 Es stellt sich die Frage, in wie weit die Pflege als grösster zusammenhängender Kostenfaktor im Krankenhaus einen wesent­lichen Teil dieser Inhomogenität bewirkt und ob sie sie erklären kann. Als erster Schritt dazu wird in dieser Studie gezeigt, wie stark der Pflege­aufwand innerhalb der AP-DRGs streut.

Für die Analyse wurden dem Z I M vom Universitätsspital Zürich (USZ) Daten zu den 34'485 Fällen aus dem Jahre 2000 (mit durch­schnitt­lich 2.6 Diagnose­codes) zur Verfügung gestellt. [Tafel 2]

Der Analyse zugeführt wurden jene Behand­lungs­fälle, die stationär behandelt wurden und die korrekten und ausreichend belegten DRGs zugewiesen werden konnten. Das heisst, es wurden jene Fälle extrahiert, die eine Aufenthaltsdauer von 2 Tagen oder mehr aufwiesen und die weder in Fehler-APDRGs noch in APDRGs mit weniger als 30 Fällen lagen. Für die Studie verblieben nach der Anwendung dieser Regeln noch 29'893 Fälle.

Als Patienten­klassifi­kations­system wurde das APDRG-System der Version 12 auf der Basis von ICD-10-Codes für Diagnosen und ICD-9-CM/3-Codes für Prozeduren verwendet.2 In den Aus­wer­tungen werden jeweils die Werte für alle Patienten und für die Patienten aufgeteilt nach chirur­gischen DRGs und konservativen («medizi­nischen») DRGs präsentiert.

Der Pflege­aufwand wurde mit LEP, Version 1, gemessen.3

LEP heisst «Leistungserfassung in der Pflege». Es ist ein Faktoren­modell zur Erfassung und Gewich­tung der erbrachten Pflege­leistungen. In der ersten Version umfasst LEP 73 standardisierte und 7 pflegebereichsspezifische Positionen zur Erfassung von Pflegetätigkeiten und einzelnen Patientenmerkmalen. Jede Position ist mit einer Vorgabezeit gewichtet. Der Pflege­aufwand, gemessen in «LEP-Stunden», wird durch die Addition der täglich und pro Patient erfassten Pflege­leistungen ermittelt.

Für die Trimmung wurde ein Grenzwert bezüglich der Aufenthaltsdauern berechnet. Er wurde festgelegt beim dritten Quartil zuzüglich 1.5-mal dem Abstand zwischen ersten und drittem Quartil (Grenz­verweil­dauer = Q3 + IQR × 1.5).

Um zu zeigen, wie weit es durch die Ein­grup­pie­rung der Fälle in AP-DRGs gelungen ist, die Streuung von Aufenthaltsdauern und LEP-Stunden zu erklären, wurde die Varianz­reduktion (R²) verwendet.

Mit der Varianz­reduktion wird der Anteil der erklärten Streuung angegeben. (Man sagt beispielsweise: «75 % der Streuung konnte erklärt werden.»)

Um die Homogenität der Werte innerhalb der AP-DRGs zu messen, wurde der Varia­tions­koeffi­zient (CV) verwendet.

Der Varia­tions­koeffi­zient zeigt an, wie nahe beieinander die Messwerte innerhalb einer Gruppe vergleichbarer Fälle liegen. Je grösser der Varia­tions­koeffi­zient ist, desto weniger vergleichbar sind die Fälle der untersuchten Gruppe.

Die durch­schnitt­liche Aufenthaltsdauer betrug 7.5 Pflegetage bei einem Varia­tions­koeffi­zien­ten von 1.20. Bei den chirur­gischen Fällen betrug die durch­schnitt­liche Aufenthaltsdauer 8.1 Pflegetage (CV = 1.10) und bei den medizi­nischen Fällen 7.1 Pflegetage (CV = 1.28). [Tafel 4]

Der durch­schnitt­liche Pflege­aufwand gemessen mit LEP, Version 1, betrug 24.4 LEP-Stunden bei einem Varia­tions­koeffi­zien­ten von 1.67. Bei den chirur­gischen Fällen betrug der durch­schnitt­liche Pflege­aufwand 29.6 LEP-Stunden (CV = 1.44) und bei den medizi­nischen Fällen 21.1 LEP-Stunden (CV = 1.87). [Tafel 4]

Im Jahr 2000 wurden Varianzreduktionen von 22 % bezüglich der Aufenthaltsdauern und 23 % bezüglich der LEP-Stunden erreicht. Nach der Trimmung betrugen die Varianzreduktionen 42 % bezüglich der Aufenthaltsdauern und 40 % bezüglich der LEP-Stunden. [Tafel 5]

Die Varianzreduktionen der chirur­gischen APDRGs ist im Vergleich zu den Werten der medizi­nischen APDRGs leicht erhöht (28 % gegenüber 18 % bezüglich der Aufenthaltsdauern und 25 % statt 20 % bezüglich der LEP-Stunden.)

Der Anteil von Fällen in APDRGs mit einer sehr hohen Streuung bezüglich des Pflege­aufwandes (CV > 1.0) lag bei 22 % bei den chirur­gischen Fällen und 52 % bei den medizi­nischen Fällen. Wenn nur hohe Streuungen betrachtet werden (CV > 0.5), dann lagen die Anteile bei 83 % bei den chirur­gischen Fällen und 88 % bei den medizi­nischen Fällen. [Tafel 6]

Durch den Ausschluss von Ausreissern verkleinerten sich die Streuungen insbesondere bei chirur­gischen Fällen: Hier lagen noch 39 % der Fälle in APDRGs mit CV > 0.5 und nur noch 2 % in APDRGs mit CV > 1.0 [Tafel 7, links]. Durch diese Trimmung wurden 20.2 % der Pflegetage und 20.8 % des Pflege­aufwandes nach LEP ausgeschlossen.

Bei den medizi­nischen Fälle lagen auch nach der Trimmung immer noch 72 % der Fälle in APDRGs mit CV > 0.5 und 15 % der Fälle in APDRGs mit CV > 1.0 bezüglich des Pflege­aufwandes [Tafel 7, rechts]. Hier wurden durch die Trimmung 22.0 % der Pflegetage und 24.1 % des Pflege­aufwandes nach LEP ausgeschlossen.

Bei den im Jahr 2000 erreichten Varianzreduktionen von 22 % bezüglich der Aufenthaltsdauern und 23 % bezüglich der LEP-Stunden handelt es sich um sehr kleine Werte. Statistisch akzeptable Werte für Varianzreduktionen liegen über 50 %. Auch die mit ge­trimmten Daten erreichten Varianzreduktionen (42 % bzw. 40 %) liegen noch unter diesem Wert.

Durch den Ausschluss von Ausreissern mit unerwartet langen Aufenthaltsdauern verkleinerten sich die Streuungen. Sie umfassten in der Studie 6.2 % der Fälle. Die dabei weggelassenen 21.2 % der Pflegetage und 22.5 % der Pflegestunden weisen jedoch darauf hin, dass es sich hier um einen sehr beträchtlichen Anteil an Arbeit und Erlöspotenzial handelt. Es kann wohl nicht davon ausgegangen werden, dass der überwiegende Teil dieses Aufwandes als ineffizient deklariert werden muss. Die Pflege hat an dieser Stelle die Chance, nachzuweisen, ob ein solcher unerwarteter Aufwand aus pflegerischen Gründen notwendig wurde bzw. werden kann. Wenn dies gelingt, wäre es nötig, bei der Benutzung von Patienten­klassifi­kations­systemen und Fall­pauschalen auch pflegerische Kriterien zu benutzen.

Prinzipiell kann es interessant sein, sich bei weiterführenden Arbeiten primär mit den homogeneren DRGs auseinanderzusetzen. Bei solchen könnten z. B. Behand­lungs­pfade eingesetzt werden. Allerdings darf auch dann nicht darauf verzichtet werden, den Gründen nachzugehen, die auch hier zu Ausreissern führen.

Zusammen­fassend muss festgehalten werden, dass viele APDRGs am «Universitätsspital Zürich» (USZ) den Pflege­aufwand nur sehr schlecht abbilden konnten. Das heisst: Es stellte sich heraus, dass ein unakzeptabel hoher Anteil von APDRGs bezüglich des Pflege­aufwandes gemessen mit LEP (und auch bezüglich der Aufenthaltsdauern) inhomogen war.

Dem Problem konnte im chirur­gischen Bereich durch eine geeignete Definition von Ausreissern begegnet werden. Es stellte sich nun aber die Frage, wie das dadurch ausgeschlossene Fünftel des Pflege­aufwandes gemessen, gewichtet (und vergütet) werden sollte. – Im medizi­nischen Bereich gab es auch nach der Trimmung noch zu viele APDRGs mit hohen Streuungen des Pflege­aufwandes.

Das bedeutet, dass nach Wegen gesucht werden muss, womit der durch APDRGs nicht erklärte Aufwand abgebildet werden kann.