Z I M - Artikel (Manuskript SBK-Kongress St. Gallen)

Juni 1996 Letzte Änderung: 07.11.2000

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Inhaltsverzeichnis

• ZUSAMMENFASSUNG
 
 

• EINLEITUNG
• Was tun Pflegende?
• Arten von Antworten
• WAS ?   (Tätigkeiten)
• Pflegeaufwandmessung
• Kompatibilität von PRN und LEP
• Fragen
• Abgebildete Leistungen
• Berechnung des Personalbedarfs
• Nützlichkeit
• WARUM ?   (Pflegeprobleme)
• Langzeitpflege
• Akutpflege
• Behandlungspfade
• Primäre und sekundäre Probleme im Fallkosten-Modell KSA
• WOZU ?   (Ziele)
• ERGEBNIS
• WEM zeigen?
 
 

• ERGÄNZUNGEN
• Behandlungspfade im Fallkosten-Modell KSA
• NMDS: Nursing Minimum Data Set
• LITERATURHINWEISE

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ZUSAMMENFASSUNG

Was tun Pflegende? Weshalb tun sie es? Diese Fragen stellen sich zuallererst Pflegende selber. Aber auch Ärzte, Ökonomen und Politiker stellen diese Fragen. - Pflegende haben viele Wege gefunden, sich untereinander über ihre Erfahrungen zu berichten. Wenn Pflegende Aussenstehenden antworten sollten, ist es schwieriger.

In der Schweiz wird gegenwärtig studiert, wie man die Leistungen des Krankenhauses deklarieren kann. Der Anstoss dazu kommt vom neuen Krankenversicherungsgesetz (KVG), das eine Leistungsstatistik für Krankenhäuser verlangt. In den Diskussionen, an denen ich beteiligt bin, bestand bis jetzt oft die Meinung, dass die Leistungen hauptsächlich durch ärztliche Diagnosen und Operationen beschrieben werden können. Hiezu werden u.a. auf nächstes Jahr auch neue ärztliche Codes eingeführt (ICD-10 und ICD-9-CM, Band 3).

In der Pflege beginnt man, sogenannte Pflegeaufwandmessysteme einzuführen (z.B. LEP oder PRN). Damit werden Leistungen der Pflege in Form der erbrachten oder geplanten Tätigkeiten gemessen. Es wird damit beschrieben, Was Pflegende tun.

Diese Instrumente sagen aber nichts darüber aus, wieso diese Leistungen durchgeführt wurden. Diese Instrumente helfen nicht, zu beurteilen, ob die Leistungen nötig gewesen sind oder nicht.

Um zu zeigen, was die Pflege leistet, muss folgenden Fragen Beachtung geschenkt werden:

• Was: Welche Tätigkeiten wurden ausgeführt?
• Warum: Welches war der Grund, dass diese Leistung gemacht wurde?
• Wozu: Welches waren die Behandlungsziele?
• Welches Ergebnis wurde erreicht?
• Welchen Aufwand zogen diese Tätigkeiten mit sich (Zeit, Material; Franken).

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EINLEITUNG

Gestern abend wurde in der Podiumsdiskussion versucht, eine Antwort auf die Frage zu geben, was das Produkt der Pflege ist. Dies stellte sich als sehr schwierig heraus.

Doch: "Wenn wir etwas nicht benennen können, können wir es nicht kontrollieren, nicht finanzieren, nicht lehren, nicht erforschen und auch nicht in die Politik einbringen." (Norma M. Lang)

Herr Brennenstuhl wies darauf hin, das die Pflege in den neuen medizinischen Statistiken des Bundes nicht präsent ist. Die Frage ist, ob man pro Spitalfall nicht nur ärztliche Diagnosen und Operationen melden soll, sondern auch Daten der Pflege. Es nun ist tatsächlich so, dass das neue Konzept für die Statistik der stationären Betriebe des Gesundheitswesens noch offen ist für eine solche Erweiterung. Es heisst im Detailkonzept des BFS wörtlich:

"Die medizinische Statistik in ihrer heutigen Form weist keine direkte Information aus dem Pflegebereich aus, obwohl dieser sowohl für die Behandlung selbst, als auch für die Kosten eine wesentliche Rolle spielt. Zurzeit sind auf internationaler Ebene Methoden und Instrumente zur Erfassung der Pflege, z.B. Pflegediagnosen, Pflegeinterventionen, Pflegeleistungen, in Bearbeitung. Internationale Standardinstrumente sind jedoch noch nicht festgelegt worden. Dies ist einer der wesentlichen Gründe, für den Verzicht auf den Einbezug von Pflegedaten. . . . Dieser Verzicht stellt zweifellos einen Mangel dar, der in Zusammenarbeit mit der Schweizerischen Kommission für Gesundheitsstatistik und den Berufsverbänden sobald als möglich behoben werden soll." [2]

*

Aber nicht nur der Bund will etwas sehen. Wir müssen uns grundsätzlich fragen, wer was sehen will und wem wir zeigen wollen, was die Pflege leistet:

• den Politikern?
• den Krankenkassen?
• den Spitaldirektoren?
• den Ärzten?
• den Mitpflegenden?
• den Patienten?

*

Diese möglichen Adressaten unserer Informationen müssen wir im Auge behalten, wenn wir uns fragen, was wir überhaupt zeigen könnten. Dazu stellte ich mir die Frage:

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Was tun Pflegende?

Ich stelle mir vor, ich sei Pfleger an einem Regionalspital und in dieser Funktion unterwegs, um das Bett von Herrn Huber frisch anzuziehen. Da spricht mich jemand von der Pflegedienstleitung an und fragt mich, was ich gerade tue. Was werde ich ihr sagen?

1. Ich könnte ihr von meinem Plan erzählen und ihr sagen, dass ich gerade vorhabe, das Bett von Herrn Huber frisch anzuziehen.

   Vielleicht ist sie dann zufrieden - aber ich stelle mir vor, dass sie noch nicht zufrieden sein wird. An meiner missmutigen Laune wird sie merken, dass ich eigentlich arbeiten will. Sie wird also entschuldigend sagen, dass man irgendsoeine Studie aufsetzen will und dass sie sich dazu ein Bild vor Ort verschaffen möchte.  
    
   

2. Sie wird mich also weiterfragen: Warum ich das denn tue.

   Da wird es sehr verschiedene Möglichkeiten geben zu antworten, z.B.:

   • weil Herr Huber vor lauter Schwitzen ganz nass ist;
   • weil dies heute so vorgesehen ist;
   • weil der Chefarzt zur Visite kommt;
   • weil ich gerne Betten frisch anziehe.
    
    
   
3. Nun - wenn sie es genau wissen will, wird sie mich bestimmt auch noch fragen: Wozu ich das tue, welches Ziel ich dabei habe?

   Und ich könnte antworten:

   • damit es Herrn Huber wohler ist;
   • damit die Stationsschwester zufrieden ist;
   • damit ich vor dem Chefarzt gut dastehe;
   • damit ich nach getaner Arbeit zufrieden nach Hause gehen kann.
    
    
   
4. Abends überlege ich mir, was ich anschliessend an die Fragerei eigentlich wirklich getan habe (Tätigkeiten). Ich erinnere mich:
   • Ich habe das Bett frisch angezogen.
   • Ich habe Herrn Huber geholfen, frische Kleider anzuziehen.
   • Ausserdem habe mit ihm auch noch über die Rückkehr nach Hause gesprochen.
    
    
   
5. Dazu brauchte ich (Aufwand):
   • nicht 5 Minuten wie gewohnt,
   • sondern eine ganze halbe Stunde!
    
    
   
6. Aber ich fand, es hat sich gelohnt. Denn die Ergebnisse meiner Arbeit waren:
   • Ich war zufrieden, dass Herr Huber wieder in einem sauberen Bett lag.
   • Herr Huber hatte Freude am frischen Bett.
   • Er hat auch gerne mit mir geplaudert.
   • Und ich weiss nun, dass für die Rückkehr nach Hause alles Nötige vorbereitet ist.
   • Schliesslich hatten weder Stationsschwester noch Chefarzt an meiner Arbeit etwas auszusetzen.

   Ein anderes Ergebnis hätte natürlich auch sein können:

   • Ich habe einen neuen persönlichen Rekord aufgestellt: Es ist mir gelungen, innert einer halben Stunde 7 Betten neu anzuziehen. Dafür wurde ich am Rapport gelobt. Das freute mich.
    
    
   
7. Wenn ich nun aber tatsächlich eine halbe Stunde gebraucht habe, um nur das eine Bett frisch anzuziehen, dann wird man mich fragen, wieso dies geschehen sei? (Kontrolle) Möglicherweise käme jemandem noch die überflüssige Bemerkung über die Lippen:
   • Wenn alle so arbeiten würden, dann käme unsere Arbeit viel zu teuer!
    
    
   
8. Als Rechtfertigung könnte ich vorbringen:
   • Ich arbeite freiwillig am Spital und beziehe keinen Lohn. Also spielt es auch keine Rolle, wie lange ich für meine Arbeit brauche.
   • Ich habe nicht nur das Bett frisch angezogen. Ich musste Herrn Huber (unerwarteterweise) auch noch beim Ankleiden helfen. Ausserdem habe ich mit ihm über die Rückkehr nach Hause gesprochen.
   • Ich musste das Bett allein anziehen, weil alle andern anderweitig beschäftigt waren. Wenn wir es - wie üblich - zu zweit angezogen hätten, hätten wir weniger Zeit gebraucht.

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Arten von Antworten

Dieses Beispiel zeigt sehr deutlich, dass die Frage: "Was tun Pflegende?" auf sehr unterschiedliche Arten beantwortet werden kann.

Es geht um die Fragen:

• WAS: Welche Tätigkeiten wurden ausgeführt?
• WARUM: Welches war der Grund dafür, dass diese Leistung erbracht wurde?
• WOZU: Welches waren die Behandlungsziele?
• Welches Ergebnis wurde erreicht?
• Welchen Aufwand zogen diese Tätigkeiten mit sich (Zeit, Material; Kosten).

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WAS ?   (Tätigkeiten)

Wir betrachten zunächst die Frage nach dem "was": Welche Leistungen werden von Pflegenden erbracht? Welche Tätigkeiten führen sie aus? Oder ganz einfach: Was tun Pflegende?

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Pflegeaufwandmessung

Um diese Frage zu beantworten, wurden in der letzten Zeit eine ganze Reihe von Instrumenten eingeführt. Es sind Instrumente, die den sogenannten Pflegeaufwand erfassen sollen.

Im Langzeitbereich gibt es z.B. PLAISIR und RAI.

• PLAISIR = Planification informatisé des soins infirmiers requis (Canada).
• RAI = Resident Assessment Instrument (USA)

Für den Akutbereich sind in der Schweiz die Instrumente LEP und PRN besonders wichtig. Diese beiden in der Schweiz in grösserem Stil eingesetzten Instrumente werde ich anschliessend kurz etwas näher vorstellen.

Ich möchte Sie darauf hinweisen, dass all diese Instrumente und auch solche, die in der Gemeindekrankenpflege eingesetzt werden können, in meinem Buch über "Leistungserfassung und Patientenkategorisierung in der Pflege" [5] kurz beschrieben sind.

Heute möchte ich etwas sagen über die Konstruktionsprinzipien, die Möglichkeiten und Grenzen solcher Instrumente. Dazu werde ich LEP und PRN als Beispiele verwenden.

*

LEP heisst: "Leistungserfassung in der Pflege".

Dieses Instrument ist aus der Wiedervereinigung von SEP [6] und PAMS [1] [16] hervorgegangen. SEP war die Version des Universitätsspitals Zürich (USZ).

Es wird auch von weiteren Spitälern des Kantons Zürich eingesetzt. PAMS war die Version des Kantonsspitals St. Gallen, wo es schon seit anfangs der 90iger Jahre eingesetzt wurde (seit 1.1.94 spitalweit). Auch in dieser Form wurde das System später in weiteren Spitälern eingeführt, z.B. in Chur. Dieses Jahr nun wurden die beiden Instrumente wieder zu einem einzigen Instrument verschmolzen und mit dem Namen LEP versehen.

LEP erfasst patientenbezogene Pflegeleistungen täglich. Pflegeleistungen sind z.B.:

• Eintritt
• Körperpflege:
  • selbständig
  • mit Hilfe
  • aufwendig
  • zusätzlich
  • Prophylaxe speziell
• Sehbehinderung
• Pflegedokumentation:
  • einfach
  • aufwendig
• Anzahl Blutentnahmen
• Anzahl therapeutische Lagerungen
• Anzahl Wickel

Jede dieser Position wird in einem Handbuch näher beschrieben. Z.B.: [1]  
 

Abb. 1: Beispiel der Beschreibung
einer Pflegeleistung aus PAMS

Die 30 Minuten sind eine Vorgabezeit: Man nimmt an, dass man etwa 30 Minuten braucht, um eine Körperpflege mit Hilfe durchzuführen.

*

Das in der Westschweiz favorisierte Instrument heisst PRN [4]. Diese Abkürzung steht für "Projet de Recherche en Nursing" (Pflegeforschungsprojekt). Das System stammt aus Kanada. In der Schweiz wurde es in den Universitätsspitälern von Genf und Lausanne flächendeckend eingeführt [7]. Auch weitere Spitälern benutzen es. Seit Ende 1995 ist es auch in deutsch verfügbar. Das erste deutschsprachige Spital, das PRN anwendet, ist das Oberwalliser Kreisspital in Brig. Es ist vorgesehen, PRN auch am Inselspital und am Kantonsspital Basel einzusetzen (in beiden Spitälern sind auf Anfang nächstes Jahr Piloteinsätze vorgesehen).

Anmerkung vom Juni 1999: Basel hat sich nun entschieden, im Oktober 1999 mit der Einführung von LEP zu starten. [Info von W. Pöder, Abteilung Qualität und Pflege, Kantonsspital Basel].

*

Sowohl LEP wie auch PRN dienen der Berechnung des Pflegepersonalbedarfs (Personaldotation). Dazu werden einzelne Pflegeleistungen täglich erfasst (bei PRN ursprünglich sogar 1x pro Schicht).

Bei LEP werden die Leistungen im Nachhinein erfasst. Bei PRN werden die Leistungen vorausblickend erfasst: PRN erfasst also die erforderlichen Pflegeleistungen (soins requis), währenddem mit LEP die erbrachten Leistungen protokolliert werden (soins donnés).

*

Jeder Pflegeleistung ist eine Vorgabezeit zugeteilt.

Nr. Bezeichnung Min./Tag 5.1 5.2 5.3 Ausscheidung selbständig Ausscheidung mit Hilfe Ausscheidung aufwendung 5 25 50 5.4 Dauerkatheter 20 5.5 Flüssigkeitsbilanz 20 5.6 Erbrechen mehr als 3x 50 5.7 Darmspülung 30 Abb. 2: LEP: Ausscheidung

Nr. Bezeichnung Anz. Min./Tag A01 A02 A03 Urinflasche 1-3 4-7 >= 8 5 10 20 A04 A05 A06 Steckbecken 1-3 4-7 >= 8 10 25 45 A07 A08 Hilfestellung beim Toilettengang 1-2 >= 3 10 25 A09 A10 A11 Pflege bei Inkontinenz 1-3 4-7 >= 8 15 30 55 A12 Windeln / Lernhöschen / Töpfchen (0-4 Jahre)   30 A13 Pflege bei Dauerkatheter / Kondom   10 A14 A15 Stomapflege 1 >= 2 30 75 Abb. 3: PRN: Ausscheidung

Wie man sieht, werden die Pflegetätigkeiten bei PRN etwas detaillierter beschrieben. Damit ist man genauer. Aber dies bedeutet auch, dass man mehr Zeit zum Lernen und evtl. zum Erfassen braucht.

Nr. Bezeichnung Min./Tag 6.1 Pflegegespräch 30 6.2 Instruktion Pat. / Angehörige 30 6.3 Betreuung in Krise 60 6.9 Dauernde Präsenz 240 24.8 Ergänzende pflegerische Massnahme Anz. x 15 Abb. 4: LEP: Gespräch

Nr. Bezeichnung Anz. Min./Tag K01 Unterstützende Kommunikation   15 K02 K03 K04 Informationssammlung: intermittierend Aufnahmegespräch / spez. Beurteilung Intensive Nachforschung   15 45 90 K05 K06 K07 Anleitung Patient oder Angehörige 1 2-3 >= 4 15 35 50 K08 K09 K10 Helfende Pflegegespräche/-beziehung < 1h 1-2h > 2h 30 60 120 K11 K12 Psychotherapeutische Interventionen: mässige intensive   120 210 K13 Begleitung in Krisensituationen   360 K14 K15 K16 Psychotherapeut. Gruppentherapien: leicht leicht mittelmässig desorganisierte Patienten 1 >=2 1 15 30 25 K17 K18 Beschäftigende Gruppentherapie 1-2 >=3 15 35 K19 K20 Pädagogische Gruppentherapie 1-2 >=3 20 45 K21 K22 K23 Ausgang in der Gruppe >1h 2-3h >=3h 20 45 85 Abb. 5: PRN: Kommunikation

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Kompatibilität von PRN und LEP

Beim genaueren Hinsehen wird man merken, dass es zwischen PRN und LEP nicht nur Unterschiede im Detaillierungsgrad gibt, sondern auch Unterschiede inhaltlicher Art:

Das z.B. wird bereits ersichtlich, wenn ich das Eingangsbeispiel zu codieren versuche:

Das "Wechseln der Bettwäsche" ist in beiden Instrumenten keine eigene Positition. In LEP ist nur das nicht-routinemässige Wechseln der Bettwäsche speziell erwähnt und zwar unter "Ausscheidung". Analog wird letzteres auch bei PRN unter "Pflege bei Inkontinenz" aufgeführt. Allerdings ist bei PRN "Ausscheidung" auf Blasen- und Darmentleerung beschränkt, währenddem bei LEP die Ausscheidung zusätzlich auch die Ausscheidung von Wundsekret, Erbrechen und Schwitzen beinhaltet. Ansonsten gehört das "Wechseln der Bettwäsche" bei PRN zur "Körperpflege".

An diesem Beispiel sehen Sie, dass bereits das Beschreiben der Tätigkeiten der Pflegenden eine gar nicht so einfache und eindeutige Angelegenheit ist.

Wir können auch noch versuchen, die "Hilfe beim Ankleiden eines frischen Spitalhemdes" zu codieren. Bei PRN gehört das "An- und Ausziehen der Bettkleidung" zur "Körperpflege". (Für "Hilfe beim Anziehen der Zivilkleidung" gibt es bei PRN noch zwei separate Positionen). In LEP jedoch ist "Ankleiden" unter Mobilisation aufgeführt. In den Anfangszeiten von SEP/PAMS war "Ankleiden" eine eigene Erfassungsposition. Heute ist sie den Positionen "Mobilisation selbständig, mit Hilfe, usw." zugeordnet.

*

Wenn wir also Herrn Huber nach LEP und nach PRN codieren, dann erhalten wir folgende Eintragungen:

Tätigkeit LEP Zeit Wechseln der Bettwäsche Ausscheidung mit Hilfe (nicht routinemässiger Bettwäschewechsel z.B. wegen Schwitzen) 25 Hilfe beim Anziehen frischer Kleider Mobilisation mit Hilfe 30 Gespräch über die Rückkehr nach Hause Pflegegespräch 30 Abb. 6: LEP: Beispiel

Tätigkeit PRN Zeit Wechseln der Bettwäsche Körperpflege 1x 10 Hilfe beim Anziehen frischer Kleider Gespräch über die Rückkehr nach Hause Intermittierende Informationssammlung 15 Abb. 7: PRN: Beispiel

Zu den LEP-Positionen ist zu sagen, dass sie nur einmal pro Tag angekreuzt werden können. D.h. die gesamte in diesem Beispiel zur Verfügung stehende Zeit von 1 Stunde und 25 Minuten bezieht sich auf alle Tätigkeiten, die im Verlaufe eines Tages für diesen Patienten im Zusammenhang Ausscheidung, Mobilisation und Gesprächen ausgeführt wurden.

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Fragen

• Welche Leistungen der Pflege werden mit solchen Instrumenten abgedeckt, welche nicht?
• Sind bei Ihnen solche Instrumente in der alltäglichen Arbeit nützlich?
• Könnten solche Instrumente eine Antwort auf die Frage sein: "Wie kann die Pflege zeigen, was sie leistet?"

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Abgebildete Leistungen

Es ist festzuhalten, dass nicht alles, was Pflegende tun, sich direkt auf den Patienten bezieht. Es gibt nebst patientenbezogenen Tätigkeiten auch stationsbezogene und mitarbeiterbezogene Tätigkeiten.

In Anlehnung an PRN können die Arbeiten unterteilt werden in:

• Patientenbezogen:
  • mit dem Patienten
  • für den Patienten, aber ohne seine Anwesenheit
• Stationsbezogen:
  • Administrative Arbeiten
  • Unterhaltsarbeiten
  • Botengänge
• Mitarbeiterbezogen:
  • Fort- und Weiterbildung
  • Nicht produktiv: Pause, Präsenz, persönliche Zeit

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Berechnung des Personalbedarfs

Auf den Erfassungsblättern, die täglich ausgefüllt werden, werden nur die patientenbezogenen Leistungen erfasst. Wir haben das an den früher gezeigten Beispielen gesehen. Die übrigen Leistungen: die stationsbezogenen und die mitarbeiterbezogenen Leistungen werden berechnet. LEP und PRN wenden dabei ein unterschiedliches Schema an.

All diese Berechnungen dienen gemäss dem ursprünglichen Zweck der Instrumente der Ermittlung des Personalbedarfs.

Um den Personalbedarf zu berechnen werden zuerst einmal die Vorgabenzeiten der erfassten Pflegeleistungen aller Patienten pro Station und Tag addiert: Dies ergibt die Pflegezeit.

Dies ist ein Sollwert (oder besser: Referenzwert): Aufgrund der erbrachten Leistungen wird erwartet, dass der tatsächliche Pflegeaufwand auf der Station in etwa der errechneten Pflegezeit entspricht.

Im PAMS, einem der Vorgänger von LEP, wurden nun diese Zeiten direkt der (gewichteten) Summe der Präsenzzeiten des Personals auf der Station gegenübergestellt:  
 

      Zeit/Tag
      und Station
       ^
       |
       |    ·-------------·    ·-------------·
       |    |             |    | übrige      |
       |    |             |    | Tätigkeiten |
       |    | Präsenzzeit |    ·-------------·
       |    | des         |    |             |
       |    | Personals   |    | Pflegezeit  |
       |    |             |    | am/für      |
       |    |             |    | Patienten   |
       |    |             |    |             |
     --0----+-------------+----+-------------+---------
 

Da durch die Erfassung der patientenbezogenen Leistungen nicht alle Tätigkeiten der Pflegenden erfasst sind, ergibt sich natürlicherweise eine Differenz zwischen Personalzeit (Präsenzzeit) und Pflegezeit. Für die übrigen Tätigkeiten wurden ja keine Blätter ausgefüllt.

Es wird nun berechnet, wie gross der Anteil der übrigen Tätigkeiten im Verhältnis zur Personalzeit ist:

          übrige Tätigkeiten
C-Wert =  --------------------
           Personalzeit
	

Anmerkung: Der hier angegebene «C-Wert» wurde zu Beginn «Faktor C» genannt. – Als «Faktor C» wird nun das anzustrebende Verhältnis von Personalzeit zu Pflegezeit bezeichnet. Damit wird der «gesamte Pflegeaufwand» berechnet: Gesamter Pflegeaufwand = Faktor C * Pflegezeit.

Bei einer normal ausgelasteten Station beträgt der C-Wert erfahrungsgemäss etwa 25% bis 40%.

Konkret wird das berechnet, indem man die Leistungen über einen Monat aufzeichnet.

D.h. nun also: Wenn die erfassten Leistungen mehr als 60% bis 75% der Personalzeit ausmachen, dann ist das Personal überdurchschnittlich belastet. Es bleibt dann nicht mehr genügend Zeit für die "übrigen Tätigkeiten". Umgekehrt wird auch angenommen, dass ein Team nicht ausgelastet ist, wenn die Pflegezeit weniger als etwa 60% bis 75% der Personalzeit auszmacht.

In SEP wurde bis jetzt eine analoge, aber leicht modifizierte Rechnungsweise angewandt.

In PRN werden die nicht patientenbezogenen Leistungen auf verschiedene Weisen bewertet. Grundsätzlich wird jedoch nicht die Pflegezeit mit einem Faktor multipliziert. Für verschiedene Typen von zusätzlichen Arbeiten werden zum Teil pro Station, zum Teil pro Patient Werte errechnet und zur Pflegezeit addiert. Es wird z.T. auch der Stationstyp berücksichtigt (Akut, IPS, Langzeit, . . .) und auch, ob die Toiletten in den Patientenzimmern sind oder nicht.

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Nützlichkeit

Wie wir also sehen, kann die Pflege mit solchen Instrumenten sehr wohl zeigen, was sie leistet und welche personellen Ressourcen nötig wären, um die anfallende Arbeit zu bewältigen.

Diese Instrumente sagen aber nichts darüber aus, wieso diese Leistungen durchgeführt wurden. Diese Instrumente helfen nicht, zu beurteilen, ob die Leistungen nötig gewesen sind oder nicht.

Damit kommen wir zu einer sehr grundlegenden Frage:

Es genügt nicht, wenn Sie einfach sagen, dass Sie viel gearbeitet haben, dass es sehr streng war. Wenn Sie belegen können, wieso es so streng war, überzeugen Sie viel mehr. Es ist nötig, zu erklären, warum und wozu wir unsere Arbeit geleistet haben.

Wir brauchen also Instrumente, die die Pflegeprobleme und die Pflegeziele festhalten. Üblicherweise dient dazu die Patientendokumentation. Dies ist jedoch gewöhnlich mehr ein internes Instrument. Wir benutzen es kaum, um zu zeigen, was Pflegende leisten.

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WARUM ?   (Pflegeprobleme)

Natürlich: Sie pflegen Ihre Patienten, weil sie krank sind, weil sie Ihre Unterstützung benötigen, weil die Patienten ein Selbstpflegedefizit aufweisen.

Je nach Pflegeumgebung (Langzeitpflege, Akutpflege, usw.) hat das Selbstpflegedefizit einen unterschiedlichen Charakter.

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Langzeitpflege

Beginnen wir mit der Langzeitpflege. Der tägliche Aufwand ist hauptsächlich abhängig vom Gesundheitszustand des Patienten. Wenn ich auf die Frage antworten soll, warum ich die erbrachten Pflegeleistungen erbracht habe, dann werde ich sagen, dass der eine Patient Parkinson hat und deshalb zum Essen geführt werden muss und dass ihm beim Essen geholfen werden muss. Ein anderer Patient ist bettlägerig, und es besteht eine grosse Dekubitusgefahr. Deshalb wird er alle zwei Stunden (zu zweit) umgelagert. Die Zeit beim Patienten wird genutzt, um mit ihm auf verschiedene Weise in Kontakt zu kommen und ihm Zuwendung zu zeigen: Im Gespräch, in einer prophylaktischen Massage und beim Durchbewegen der Glieder. Diese Kontakte sind für ihn auch deshalb wichtig, weil er sehr wenig Besuch hat.

*

Um zu erklären, warum ich tue, was ich tue, weise ich also auf die gesundheitlichen Probleme der Patienten hin.  
 

     ·------------·          ·------------·   
     |            |          |            |
     | Pflege-    | -------> | Pflege-    |
     | diagnosen  |          | massnahmen |
     |            |          |            |
     ·------------·          ·------------·
           ^
           |
   ·----------------·
   |  medizinische  |
   |  Diagnosen     |
   ·----------------·
 

Zur Beschreibung dieser Probleme können Pflegediagnosen (z.B. nach NANDA [3]) verwendet werden. Oft geschieht dies in Kombination mit medizinischen Diagnosen. Die Pflegediagnosen bezeichnen mehr die Behinderungen und Risiken; die medizinischen Diagnosen geben die den Behinderungen zugrundeliegenden Krankheiten an.

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Akutpflege

Im Akutbereich ist all das etwas schwieriger. Im Akutbereich ist die Arbeit der Pflegenden nicht oder nicht nur abhängig vom allgemeinen Gesundheitszustand.  
 

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     |            |          |            |
     | Pflege-    | -------> | Pflege-    |
     | diagnosen  |          | massnahmen |
     |            |          |            |
     ·------------·          ·------------·
           ^      ^                ^
           |       \               |
           |        \         Verordnungen
           |         \             |
           |          \            |
           |           \_____·------------·
   ·----------------·        |            |
   |  medizinische  | -----> | Ärztliche  |
   |  Diagnosen     |        | Massnahmen |
   ·----------------·        |            |
                             ·------------·
 

Einerseits werden durch die angewandten ärztlichen Massnahmen neue, meist temporäre Pflegeprobleme geschaffen. Andererseits sind gewisse Leistungen der Pflege direkt zurückzuführen auf ärztliche Verordnungen.

In dieser Situation besteht nun die Versuchung, alle Pflegeleistungen direkt von der ärztlichen Diagnose her zu begründen. Bei chirurgischen Fällen geht dies oft auch recht gut. Man kann z.B. sagen, dass eine gewisse Diagnose, z.B. eine Leistenhernie, Pflegemassnahmen in einer bestimmten Reihenfolge nach sich ziehen.

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Behandlungspfade

So kann man ganze Behandlungspfade zusammenstellen. Darin ist notiert, welche Leistungen bei bestimmten Problemen typischerweise durchgeführt werden. (Vgl. [13] und [11].)

Ein Behandlungspfad kann z.B. bei einer stationär durchgeführten Operation wegen Leistenhernie für den ersten Tag nach Operationstag in der "LEP-Sprache" so aussehen:

Die in diesem Behandlungspfad eingetragenen Leistungen können - wie gezeigt - mit Vorgabeminuten gewichtet werden:

Wenn ich nun wirklich so einen Patienten pflege, dann erbringe ich nicht sicher genau diese Leistungen. Ich kann notieren, was ich tatsächlich alles gemacht habe. Wenn ich zusätzlich noch sage, dass ich diese Leistungen für einen Patienten mit Leistenhernien-Operationen am Tag nach seiner Operation erbracht habe, dann werden mir 309 Pflegeminuten gleich "abgekauft". Wenn also etwa 5 Stunden für diesen Patienten aufgewendet habe, dann wird niemand fragen, weshalb ich soviel Zeit gebraucht habe, denn man weiss, dass für einen Patienten am ersten Tag nach einer Leistenhernienoperation etwa Leistungen dieses Umfanges anfallen.

*

Grössere Abweichungen von dieser typischen Behandlung sollten begründet werden können.

Vermutlich werden abweichende Pflegetätigkeiten vor allem im Bereich der eigenständigen Pflege vorkommen.

Ein wichtiger Teil von Abweichungen ist darauf zurückzuführen, dass der Patient nebst den gesundheitlichen Problemen, die behandelt werden, noch weitere Probleme hat, die einer Betreuung, insbesondere einer pflegerischen Betreuung bedürfen.

Manche Probleme der Pflege treten also als temporäre Probleme auf. Sie stehen gewöhnlich im Zusammenhang mit der akuten Erkrankungen und den getroffenen ärztlichen Massnahmen.  
 

   ·----------------·        ·------------·   
   |         |chron.|        | eigen-     |
   |Pflege-  |------| -----> | ständige   |
   |diagnosen|temp. |        | Pflege     |
   |         |      |        |------------|
   ·----------------·        | weisungs-  |
           ^     ^           | gebundene  |
           |      \          | Pflege     |
           |       \         ·------------·
           |        \              ^
           |         \             |
           |          \       Verordnungen
           |           \           |
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           |             \___·------------·
   ·----------------·        |            |
   |  medizinische  | -----> | Ärztliche  |
   |  Diagnosen     |        | Massnahmen |
   ·----------------·        |            |
                             ·------------·
 

Andere Probleme, mit denen sich die Pflege auseinander zusetzen hat, sind länger anhaltende Probleme. Bei Akutbehandlungen bestanden viele dieser Probleme bereits vor der Behandlungsaufnahme und vor der akuten Erkrankung.

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Primäre und sekundäre Probleme im Fallkosten-Modell KSA

Im Fallkosten-Modell [9], das sich am Kantonsspital Aarau (KSA) seit 1½ Jahren im Aufbau befindet, haben wir ursprünglich zwischen ärztlichen und zusätzlichen pflegerischen Problemen unterschieden. Da ein guter Arzt aber auch Probleme, die hauptsächlich von der Pflege behandelt oder betreut werden, erkennt (und möglicherweise codiert), ist diese Unterscheidung irreführend.

Wir fanden es deshalb besser, bei der Akutbehandlung zwischen primären und sekundären Problemen zu unterscheiden:

• Die primären Probleme begründen und rechtfertigen den Spitalaufenthalt. Sie sollen behandelt werden.
• Die sekundären Probleme müssen zusätzlich beachtet werden. Sie erhöhen den Behandlungsaufwand. Sie alleingenommen rechtfertigen den Spitalaufenthalt nicht. Ihr Vorhandensein erschwert aber die Behandlung.

Sekundäre Probleme bei der Akutbehandlung sind oft Behinderungen aller Art.

Die sekundären Probleme wurden im Fallkosten-Modell des Kantonsspitals Aarau aus Sicht der Pflege in einem ersten Schritt provisorisch in drei Dimensionen eingeteilt:  
 

Zur Beurteilung der sozialen Selbständigkeit aus der Sicht der Akutpflege hat sich die poststationäre Betreuungssituation als besonders relevantes Kriterium herauskristalisiert. Sie beinhaltet:

• Betreuungssituation zuhause
  • Alleinstehend
  • mit Partner/Angehörigen (24h)
• Wohn- und Infrastruktur
  • Treppen
  • sanitäre Einrichtungen
  • Platzverhältnisse
• Verfügbarkeit der Gemeindekrankenpflege

Dies ist also ein erster, grober Ansatz, nach dem im KSA die sekundären gesundheitlichen Probleme benannt werden könnten.

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WOZU ?   (Ziele)

Die Pflegeprobleme, die im Zusammenhang mit der akuten Erkrankung und deren Behandlung auftreten, sind meist vorübergehender Natur (temporäre Probleme). Die sekundären Probleme sind jedoch meist längeranhaltend. Ich nenne sie hier deshalb auch "chronische" (d.h. andauernde) Probleme.

In anderen Umgebungen, z.B. in der Geriatrie oder in der Rehabilitation, werden diese chronischen Probleme oft nicht nur betreut, sondern sie sind dort die primären Probleme.

Da diese Probleme selten ganz zum Verschwinden zu bringen sind, ist in solchen Umgebungen ein anderes Denken erforderlich: Die Krankheit kann oftmals nicht mehr geheilt werden, sondern es muss nach Wegen gesucht werden, wie sie stabilisiert werden kann, und wie die daraus entstandenen Behinderungen gelindert und bewältigt werden können.

Der Pflegeaufwand (was die Pflege leistet) wird hier sehr stark abhängig von den Zielen, die man sich bei der Behandlung steckt.

Ziele können sein:

                        ·---·
                        |   |    ·-------------·
                        |   |    | inter-      |   
                        |   |    | disziplinäre|
                        |   |    | Pflege      |
   ·----------------·   |   |    |-------------|
   |         |chron.|   |   |    | eigen-      |
   |Pflege-  |------| --|   |--> | ständige    |
   |diagnosen|temp. |   |   |    | Pflege      |
   |         |      |   | Z |    |-------------|
   ·----------------·   |   |    | weisungs-   |
           ^        ^   | I |    | gebundene   |
           |         \  |   |    | Pflege      |
           |          \ | E |    ·-------------·
           |           \|   |          ^
           |            | L |          |
           |            |   |     Verordnungen
           |            | E |          |
           |            |   |          |
           |            |   |\___·-------------·
   ·----------------·   |   |    |             |
   |  medizinische  | --|   |--> | Ärztliche   |
   |  Diagnosen     |   |   |    | Massnahmen  |
   ·----------------·   |   |    |             |
                        |   |    ·-------------·
                        |   |
                        ·---·    

   ·----------·        Massnahmen       ·----------·
   |          | -----   anderer   ----> |          |   
   |          |      Berufsgruppen      |          |
   |          |                         |          |
   |          |                         |          |
   |          |      Interventionen     |          |
   |          | -----  der Pflege ----> |          |
   |          |                         |          |
   | PROBLEME |                         | ERGEBNIS |
   |          |                         |          |
   |          | -----  Anteil des ----> |          |
   |          |        Patienten        |          |
   |          |                         |          |
   |          |                         |          |
   |          | -----   soziale   ----> |          |
   ·----------·         Umgebung        ·----------·