Z I M - Artikel (Pflegemanagement 1/99, S. 5-17)

Jan. 1999 Letzte Ergänzung: Dez. 2001

GESAMTER TEXT (der 2. Auflage)

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Dieser Text ist auch in Buchform erhältlich:
4., korrigierte Auflage, 47 S., SFr. 14.80
ISBN 978-3-905764-00-0

Eine Vorversion der 1. Auflage dieses Textes wurde publiziert in:
Pflegemanagement 1/99, S. 5-17.

Eine adaptierte Version dieses Textes wurde publiziert in:
Etzel BS [Hrsg.]: Pflegediagnosen und
die Internationale Klassifikation Pflegerischer Praxis (ICNP Beta-Version).
Stuttgart Berlin Köln (Kohlhammer): S. 71-87.

Die Zusammenfassung wurde abgedruckt in:
Pr-InterNet 3/99, S. 65-66.

	Inhalt
	Zusammenfassung Einleitung Diagnosen zur Begründung der Behandlungskosten Homogenitätsprobleme in ärztlich-ökonomischen Patientenklassifikationssystemen Exkurs 1: Pflegeaufwandstudie von St. Gallen (1997) Exkurs 2: Pflegekosten in der Rehabilitation Kostenrelevante Kriterien Bestimmung des Leistungsbedarfs Aussagen der Pflege Leistungsbedarf und erbrachte Leistungen Behandlungspfade Soll-Ist-Vergleiche Begriffssysteme Zustandsbeschreibungen Teamorientierte Begriffssysteme Anstehende Aufgaben ANHANG Zitierte Literatur Weitere Literaturhinweise
Abkürzungen	CHOP Schweizerische Operationsklassifikation DRG Diagnosis Related Groups FMH Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte FIM Functional Independence Measure GRAT Gesamtrevision Arzttarif FMH / MTK1 / KSK2 HHCC Home Health Care Classification ICD-9 Internationale Klassifikation der Krankheiten, 9. Revision ICD-9-CM ICD-9, Clinical Modification: Amerikanische Version der ICD-9, ergänzt um Band 3 (Prozeduren) ICD-10 Internationale Klassifikation der Krankheiten, 10. Revision ICD-10-PCS ICD-10 Procedure Coding System ICIDH International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps ICNP International Classification of Nursing Practice KSK Konkordat der Schweizerischen Krankenversicherer KVG Krankenversicherungsgesetz vom 18.3.1994 LEP Leistungserfassung in der Pflege MTK Medizinaltarifkommission UVG NANDA North American Nursing Diagnosis Association NOC Nursing Outcomes Classification PCS Patientenklassifikationssystem TAR Leistungsbedarfsbezogenes Tarifsystem für Rehabilitationskliniken UVG Unfallversicherungsgesetz vom 20.3.1981
	Zusammenfassung
Begriffssysteme der Pflege	Begriffssysteme der Pflege benennen Pflegediagnosen, Pflegeziele, Pflegeleistungen, Pflegeergebnisse. Die Konstruktion von Klassifikationssystemen für solche Aussagen ist ein Aspekt der fortschreitenden Professionalisierung der Pflege. In diesem Text geht es um die Frage, ob und inwiefern Pflegediagnosen nötig sind, um Gesundheitsstatistiken zu führen und um Gesundheitsökonomie zu betreiben.
Pflegediagnosen, Pflegeleistungen und ärztliche Diagnosen und Prozeduren	Pflegediagnosen beschreiben den Zustand von Patienten aus der Sicht der Pflege, im Unterschied zu Pflegeleistungen, welche die Aktivitäten der Pflegenden benennen. Pflegediagnosen begründen, weshalb bestimmte Pflegeleistungen ausgeführt werden. Für Gesundheitsstatistiker und Gesundheitsökonomen stellt sich die Frage, in welchem Zusammenhang Pflegediagnosen und Pflegeleistungen mit ärztlichen Diagnosen und Prozeduren stehen und ob sie nicht allenfalls davon abgeleitet werden können. Dann müssten sie nämlich nicht speziell in die Statistiken und Auswertungen einfliessen.
PCS-Homogenitäts- analysen	Homogenitätsanalysen von Patientengruppen aus ärztlich-ökonomischen Patientenklassifikationssystemen (z.B. von DRGs = Diagnosis Related Groups) zeigen, dass die Kosten innerhalb einzelner Gruppen nicht so homogen sind, wie man sich das gerne wünschte. Somit sind über die verwendeten Merkmale "ärztliche Diagnosen" und "ärztliche Prozeduren" hinaus weitere kostenrelevante Merkmale zu suchen, insbesondere auch solche, welche die zum Teil stark streuenden Pflegeleistungen besser erklären können.
Ein Beispiel aus der Rehabilitation	Die Pflegekostenklassifikation aus dem TAR-Projekt belegt, dass der Pflegeleistungsbedarf in der neurologischen Rehabilitation allein anhand von Pflegediagnosen bzw. Pflegediagnosen-ähnlichen Kriterien vergleichsweise gut erklärt werden kann. (Vgl. auch die Internet-Seite "Neuer Ansatz zur PCS-Konstruktion".)
Pflegeleistungs- bedarf	Der Pflegeleistungsbedarf ist oftmals nicht nur vom Gesundheitszustand, sondern zusätzlich noch von den Pflegezielen abhängig. Dies zeigt sich auch im Pflegeprozess. Um Pflegeziele zu setzen, müssen ursächliche Faktoren und Erwartungen des Patienten berücksichtigt werden. Wichtig ist, dass bei der Bestimmung des Leistungsbedarfes keine Kriterien verwendet werden, die der Leistungserbringer relativ gut beeinflussen kann. Z.B. sollten in Vergütungssystemen nicht die geplanten Leistungen verwendet werden, um den Leistungsbedarf zu errechnen.
Abb. 20: Leistungsbedarfsermittlung
Zustands- beschreibungen	Gesundheitsprobleme, Behandlungsziele und auch Behandlungsergebnisse benennen Gesundheitszustände, nämlich den aktuellen, den anzustrebenden und den erreichten Gesundheitszustand. Deshalb kann zu deren Benennung prinzipiell das gleiche Begriffssystem verwendet werden. Es sollte mit Skalen arbeiten. Bei der Verwendung von skalierten Begriffssystemen können Beobachtungen im Zeitverlauf gemacht werden, die Ergebnisbeurteilung wird leichter darstellbar und dank der Einfachheit des Aufbaus derartiger Systeme werden die Kommunikationsmöglichkeiten nach aussen verbessert. (Vgl. auch die Internet-Seite "Diagnosen, Ziele und Ergebnisse als Zustände".)
Teamorientierte Begriffssysteme	Da die Pflege gewöhnlich Teil eines Behandlungsteams ist, stellt sich die Frage, ob nicht berufsgruppenübergreifende Begriffssysteme verwendet werden sollten. Ein Beispiel dazu ist die ICIDH-2, welche Folgeerscheinungen von Krankheiten klassiert.
Anstehende Aufgaben	Die Bearbeitung folgender Aufgaben in näherer Zukunft wird besonders empfohlen: Standardisierung und allgemeine Anerkennung der Begriffssysteme der Pflege; Vergleich und Abstimmung mit berufsübergreifenden Systemen (ICIDH-2, evtl. ICD); Einsatz im Pflegealltag; Entwicklung von Aggregationsverfahren; Studien zur Kostenrelevanz.

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1	Einleitung
Professiona­lisierung der Pflege	Die amerikanische Pflegeforscherin Joice Fitzpatrick sagte 1992 auf der irischen Konferenz für Pflegediagnosen:
	Die Entwicklung von Pflegediagnosen in Nordamerika hat für die Entwicklung der Pflege als eigenständige Profession mehr bedeutet als die ganze übrige Pflegeforschung zusammen.
	Quelle: Mortensen (Pflegediagnosen, 1998): 14
	Nun, ich weiss nicht, ob sich diese Aussage mit Ihren eigenen Überzeugungen deckt. Was mir als Aussenstehender aber wohl auffällt, ist die Tatsache, dass sich die Pflege sehr um Eigenständigkeit und Professionalität bemüht und diese zum Teil auch schon erreicht hat. Eines der Nebenresultate dieser Entwicklung fällt z.B. neuerdings regelmässig bei Diskussionen über Kostenberechnungen auf: Wenn die Frage ansteht, wie denn nun die Kosten pro Patient berechnet werden sollen, wurden bis vor wenigen Jahren noch offene Fragezeichen insbesondere in zwei Bereichen gesetzt: bei der Kalkulation der Arztkosten und der Pflegekosten. Heute haben die Pflegenden mit ihrer standardisierten Leistungserfassung die Ärzte mancherorts schmunzelnd rechts überholt... (wobei mir klar ist, dass das Schmunzeln des öftern erst geraume Zeit nach den Geburtswehen der ersten Implementierungsprojekte begann...)
Pflegediagnosen in Gesundheits­statistiken?	An den Vorträgen von gestern und heute haben Sie sich aus Ihrer eigenen Berufsperspektive Gedanken gemacht über die Nützlichkeit und Notwendigkeit von Pflegediagnosen. Ich möchte nun folgende Fragen stellen:
	Sind Pflegediagnosen nötig, -  um Gesundheitsstatistiken zu führen ? -  um Gesundheitsökonomie zu betreiben ?
	Um es vorwegzunehmen: Ich denke, dass es sehr wichtig ist, möglichst bald quantifizierbare Informationen über die Pflege in sachgerechter und verständlicher Form nach aussen tragen zu können. Als Aussenstehender stelle ich allerdings fest: Bis heute ist man ohne Pflegediagnosen ausgekommen; man hat sich einfach nicht darum gekümmert. U.a. war dies auch deshalb der Fall, weil es keine anerkannten Standards von Begriffssystemen für die Pflege gab. Aber neuerdings ist nun - auch in der Schweiz - etwas im Tun!
Projekt "Nursing Data" (Schweiz)	In der Schweiz befasst man sich seit einiger Zeit mit der Idee, Pflegediagnosen und weitere Aussagen der Pflege als Ergänzung des Minimaldatensatzes von Spitälern zu erheben.
	Der Minimaldatensatz wird im Rahmen der nun obligatorischen Medizinischen Statistik in der Schweiz seit 1998 erhoben. Er enthält zur Beschreibung der Fälle die Codes der ärztlichen Diagnosen und der ärztlichen Prozeduren. Das schweizerische Pflegedaten-Projekt erhielt den Namen Nursing Data. Die Arbeiten begannen in der zweiten Hälfte des Jahres 1998. Das Projekt wird vom Bundesamt für Statistik (BFS) finanziert. Man möchte aus gesundheitsstatistischer Sicht wissen, "was die Pflege tut" und "warum sie es tut". Deklariertes Ziel des Projektes ist es, "bis Ende des nächsten Jahres ein System zu empfehlen, welches eine gesamtschweizerisch 'einheitliche Sprache' für die Beschreibung von Pflegediagnosen und Pflegeleistungen ermöglicht. Dies in Analogie zu den medizinischen Nomenklaturen ICD-10 und ICD-9-CM sowie der ärztlichen Leistungsnomenklatur gemäss GRAT (resp. GRAT/Infra für den Spitalbereich)."1
	1 Pressemitteilung zum Projekt "Nursing Data" - gesundheitsstatistische Daten der Pflege; Oktober 1998.
	Der Minimaldatensatz soll also ergänzt werden insbesondere um Angaben zu den Pflegediagnosen und zu den Pflegeleistungen:
Abb. 1: Datenfelder eines ergänzten Minimaldatensatzes 2	Minimaldaten Alter, Geschlecht Eintritts- und Austrittsdatum, Eintritts- und Austrittsart ärztliche Diagnosen ärztliche Prozeduren Mögliche Zusatzdaten der Pflege Pflegediagnosen Pflegeleistungen Pflegeergebnisse Pflegeintensität
	2 Vgl. dazu BFS-CH: (Medizinische Statistik, 1997): 20f und: Fischer (PCS/Pflege, 1995): 95ff.
Gesundheitsstatistik / Gesundheitsökonomie	Als Gesundheitsstatistiker und als Gesundheitsökonom muss ich mich fragen, ob diese Informationen mir helfen, meine Fragen zu beantworten.
Abb. 2: Fragestellungen von Gesundheitsstatistik und Gesundheitsökonomie	Gesundheitsstatistik Gesundheitsökonomie Welche gesundheitlichen Phänomene kommen vor?     Welcher Aufwand wird zur Erhaltung der Gesundheit der Bevölkerung betrieben?     Wodurch werden die Kosten bestimmt?     Was für ein Bedarf besteht?     Kostet es nicht zuviel?     Wurden die vorhandenen Gelder bestmöglichst verwendet?
	Sie sehen also: Die Fragestellungen überschneiden sich teilweise. Der Gesundheitsstatistiker legt dabei das Hauptgewicht auf beobachtenden Analysen; der Gesundheitsökonom will insbesondere die Kosten beurteilen und stellt kritische Fragen zur Wirtschaftlichkeit. Und: Weder Gesundheitsstatistiker noch Gesundheitsökonomen interessieren sich von Hause aus besonders für die Pflege, sondern mehr für das Gesamtsystem "Gesundheitswesen". Das bedeutet natürlich, dass Sie von der Pflege her klarstellen müssen, dass und wofür es Informationen der Pflege braucht.
Themen des Vortrages	Im Folgenden möchte ich mich nur mit einigen ausgewählten Fragestellungen befassen. Ich werde im Weiteren nicht darauf eingehen, dass Pflegediagnosen in der Gesundheitsstatistik eine Ergänzung von epidemiologischen Daten sein könnten, da sie sich - im Unterschied zu ärztlichen Diagnosen - weniger mit den Krankheiten selbst als mit deren Folgeerscheinungen befassen. Heute möchte ich Folgendes zur Sprache bringen: Welche Rolle spielen Pflegediagnosen bei der Erklärung der Behandlungskosten?     Welche Rolle spielen Pflegediagnosen bei der Ermittlung des Leistungsbedarfs? Warum sollte unterschieden werden zwischen Leistungsbedarf und erbrachten Leistungen?     Da Pflegediagnosen, Ziele und Pflegeergebnisse Zustandsbeschreibungen sind, kann zu deren Benennung prinzipiell das gleiche Begriffssystem verwendet werden.     Es muss studiert werden, ob - aus der Sicht des Behandlungsteams - berufsübergreifende Begriffssysteme nicht eine effizientere Dokumentation und Nutzung der Behandlungsinformationen erlauben würden.
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2	Diagnosen zur Begründung der Behandlungskosten
	Es ist zwar bekannt, dass die Kosten für die Pflege in manchen Bereichen des Gesundheitswesens oft einen sehr wesentlichen Teil der Betriebskosten verursachen, so in Krankenhäusern, in Pflegeheimen und bei Spitexdiensten. Trotzdem kann ich mich fragen, ob nebst den Angaben zu den Kostenstrukturen weitere direkte Informationen der Pflege überhaupt bekannt sein müssen, um die Kosten von Behandlungen schätzen und beurteilen zu können. Man könnte ja auch argumentieren, dass ärztliche Informationen genügen, da ja die Ärzte über den Behandlungsprozess entscheiden: Sie verordnen Pflegeleistungen, Therapien und vieles mehr. Ich könnte versucht sein zu sagen: Genauso wie mich als Gesundheitsstatistiker die Daten von Therapeuten bislang relativ wenig interessierten, genauso brauche ich auch nichts von der Pflege zu wissen. - Nun: Ganz so einfach werden es wir Gesundheitsökonomen und Gesundheitsstatistiker nicht haben. Ich möchte dazu kurz einen Blick auf die aktuellen gesundheitsstatistischen Ereignisse werfen.
2.1	Homogenitätsprobleme in ärztlich-ökonomischen Patientenklassifikationssystemen
Medizinische Statistik in der Schweiz	Im letzten Jahr wurde im Rahmen der Medizinischen Statistik die Erhebung von ärztlichen Diagnosen und chirurgischen Prozeduren zu jedem Krankenhausfall gesamtschweizerisch eingeführt. Entscheidend dafür, dass diese sehr aufwendige Sache in Gang gebracht werden konnte, war nicht, dass diese Daten von wissenschaftlichem Interesse sind. Entscheidend war die Hoffnung, damit die Kosten im Gesundheitswesen besser in den Griff zu bekommen. Also wählte man Klassifikationen, mit denen Andere bereits ökonomische Auswertungen gemacht hatten. Das heisst konkret: Man wählte ICD-10 für Diagnosen und die amerikanische Zusatzklassifikation ICD-9-CM, Band 3, für Prozeduren.3 (In der Schweiz wird diese Klassifikation "CHOP" genannt: Schweizerische Operationsklassifikation.4)
	3 Die Amerikaner erweiterten das international gebräuchliche Codierungssystem für Krankheiten, die ICD-9, zur ICD-9-CM (Band 1 = systematisches Verzeichnis der Codes, Band 2 = alphabetisches Verzeichnis). Sie fügten dem Werk auch noch einen zusätzlichen dritten Band zur Codierung von Prozeduren hinzu (vgl. z.B.: ICD-9-CM/1996). In der zehnten Version wurden den Diagnose- und Prozedurencodierungssystemen nun unterschiedliche Namen gegeben, nämlich ICD-10-CM für Diagnosen und ICD-10-PCS für Prozeduren.
	4 BFS-CH (CHOP, 1998).
Diagnosis Related Groups (DRG)	Vorbedingung für diese Wahl war, dass die so erhobenen Daten automatisch in DRGs (Diagnosis Related Groups)5 umgewandelt werden können. DRGs sind Patientenkategorien, die aufgrund ärztlicher Informationen gebildet werden und die relativ ähnliche Fallkosten aufweisen. Es gibt verschiedene DRG-Systeme. Sie decken mit 500 bis 1'500 Patientenkategorien alle Behandlungsfälle von Akutkrankenhäusern ab. Häufig werden DRGs im Zusammenhang mit Fallpauschalen diskutiert. Sie können aber auch unabhängig davon z.B. zur standardisierten Deklaration einer Leistungsstatistik oder krankenhausintern zur Budgetzuteilung verwendet werden.
	5 Fetter et al. (DRG, 1991); eine Kurzbeschreibung und Referenzen sind zu finden in: Fischer (PCS, 1997): 179ff.
Abb. 3: Bildung von DRGs aus ICD-Codes
Abb. 4: Beispiele von chirurgischen DRGs	DRG Bezeichnung Kosten- gewicht CH USA 163 Hernieneingriffe, Alter < 18 0.48 0.62 164 Appendektomie mit komplizierter Hauptdiagnose, mit KK 2.09 2.21 165 Appendektomie mit komplizierter Hauptdiagnose, ohne KK 1.13 1.39 166 Appendektomie ohne komplizierte Hauptdiagnose, mit KK 0.89 1.24 167 Appendektomie ohne komplizierte Hauptdiagnose, ohne KK 0.64 0.81 226 Eingriffe an Weichteilen, mit KK 1.85 1.77 227 Eingriffe an Weichteilen, ohne KK 0.71 0.93 585 Grosse Eingriffe am Magen Ösophaus, Duodenum, Dünn- und Dickdarm, mit schweren KK 4.22 5.97 538 Grosse Thoraxeingriffe, mit schweren KK 5.65 5.99 115 Implantation eines permanenten Herzschrittmachers bei akutem Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz (/-versagen) oder Schock - 4.65 401 Lymphom und nicht akute Leukämie mit sonstigem Eingriff (Operationsraum), mit KK 3.12 3.42
Abb. 5: Beispiele von medizinischen DRGs	DRG Bezeichnung Kosten- gewicht CH USA 126 Akute und subakute Endokarditis 3.31 3.81 176 Kompliziertes Ulcus pepticum 0.91 1.07 248 Tendinitis, Myositis und Bursitis 0.77 0.72 249 Nachsorge, Skelett-Muskel-System und Bindegewebe 0.59 1.06 295 Diabetes, Alter < 36 0.84 0.85 296 Ernährungs- und verschiedene Stoffwechselstörungen, Alter > 17, mit KK 1.05 1.12 379 Drohende Fehlgeburt 0.39 0.42 410 Chemotherapie 0.52 1.10
	Quelle: http:// www.hospvd.ch / public / ise / de / apdrg / handbuch_APDRG_Schweiz / und Fischer (PCS, 1997): 453ff
Legende:	KK = Komplikation und Komorbidität     Schweizerische Kostengewichte: Version 1.0, 1998 USA-Kostengewichte: AP-DRG 12.0, Staat New York, 1994
Homogenität der DRGs?	Ziel der DRGs ist es also - wie gesagt - stationäre Akutbehandlungsfälle, deren klinische Probleme sich gleichen und deren Behandlungen erwartungsgemäss ähnlich viel kosten werden, zu kostenhomogenen Gruppen zusammenzufassen. Nun beginnt es sich aber auch in der Schweiz herauszustellen, dass die Kosten innerhalb von einzelnen DRGs doch nicht so ähnlich (homogen) sind, wie man das gerne hätte.6 Es gibt auch Untersuchungen, die zeigen, dass die Pflegeleistungen stark schwanken trotz gleicher ärztlicher Diagnosen und Prozeduren. (Vgl. folgendes Kapitel.7) Allerdings konnte man die Gründe für diese Schwankungen meist nur ungenau belegen. Offensichtlich aber ist, dass allein die Angabe der Diagnosen und - bei chirurgischen Fällen - die Angabe der Eingriffe nur relativ unpräzise Schätzungen für die Kosten des Einzelfalles ermöglichen. Zwar ist es bei statistischer Betrachtung - je nach Sichtweise - möglich, dass sich die Schätzfehler aufheben. Sobald aber die Vergütung von Einzelfällen auf solchen Schätzungen beruht, wie das bei der Einführung von Fallpauschalen der Fall sein wird, werden sich Rosinenpicker mit viel Fleiss ans Werk machen...
	6 Für statistisch Interessierte: Die Variationskoeffizienten für Aufenthaltsdauern und Kosten bewegen sich in vielen DRGs oberhalb von 0.5 und steigen des Öftern sogar auf 1.0 und darüber.
	7 Vgl. im Weiteren u.a. auch die dänische Studie von Else Mølgaard unter: http://www.info.sum.dk/drg/plejeomk/Plejeomkostninger.htm.
Weitere kostenrelevante Kriterien?	Es ist offensichtlich, dass es kostenrelevante Kriterien gibt, die von ärztlichen Diagnosen und ärztlichen Prozeduren unabhängig sind. Es ist gar nicht abwegig, diese im Bereich der Pflege zu suchen. Denn dort fallen bekannterweise oft auch solche Leistungen an, die nicht in direktem Zusammenhang stehen mit der ärztlichen Diagnose oder mit den ärztlichen Verordnungen.
2.2	Exkurs 1: Pflegeaufwandstudie von St. Gallen (1997)
	Ich füge hier einige Beobachtungen aus einer Pflegeaufwandstudie aus St. Gallen ein. Sie zeigen beispielhaft, dass die Pflegeleistungen trotz gleichen ärztlichen Diagnosen und Prozeduren zum Teil relativ stark schwanken. Die Studie wurde 1996/97 am Kantonsspital St. Gallen (KSSG) unter Leitung von Frau N. Mösli durchgeführt.8 Studien solcher Art wird es in der Schweiz in nächster Zeit im Zusammenhang mit der Diskussion um die allfällige Einführung von Fallpauschalen auf der Basis von DRGs bestimmt noch mehr geben.
	8 KSSG (Pflegeaufwand/Dg, 1997).
Datenmaterial	Zu 11 häufigen Diagnosen bzw. Eingriffen (Abb. 6) wurden Daten von 355 stationären Behandlungen zwischen Mai und Dezember 1996 in mehreren Kliniken erhoben. Erhoben wurden u.a. Diagnosen und Nebendiagnosen und der Pflegeaufwand, gemessen mit LEP.9 Ebenfalls erfasst wurden wesentliche Gründe, die nach Meinung der Ärzte zu Abweichungen der Aufenthaltsdauer über einen von ihnen vorgeschlagenen typischen Bereich je Diagnose bzw. Eingriff führten.
	9 LEP = Leistungserfassung in der Pflege. Vgl. Güntert/Maeder (SEP); http:// www.lep.ch /.
Abb. 6: KSSG-Studie: Ausgewählte Fallgruppen	Fallgruppe Auswahlkriterien und Anmerkungen Appendi­citis acuta Ohne Perforation; mit laparoskopischer Appendektomie. Chole­cystitis acuta Mit laparoskopischer Cholezystektomie. Cholecystolithiasis Mit laparoskopischer Cholezystektomie. Gastric Banding Laparoskopisch. Hysterektomie vag.einf. Z.T. mit vorgängiger diagnostischer Curettage. Inguinalhernie Meist mit Begleiterkrankungen, da anderfalls in tageschirurgischer Behandlung; mit laparoskopischer Transversalisplastik. Katarakt Hoher Anteil an Risikopatienten. Z.T. stationäre Behandlung infolge sozialer Faktoren. Kniearthroskopie - TP-Wechsel Hüfte Aseptische Lockerung der Prothese. Einzeitiger Eingriff. Totalprothese Knie - TUR-P In der Regel alte Patienten mit Begleiterkrankungen.
Ausgewählte Resultate	Die Auswertung der Studie erfolgte nach sehr vielen Gesichtspunkten. Hier möchte ich nur auf einen Aspekt davon eingehen, nämlich auf die Frage: Wie gut kann der durchschnittliche Pflegeaufwand aus der Kenntnis der Diagnose bzw. des Eingriffes erklärt werden? Als Mass für die Streuung habe ich die Variationskoeffizienten errechnet.10 In Abb. 7 sind die Werte der Variationskoeffizienten in den mit "CV" überschriebenen Spalten zu finden. Werte über 0.5 sind fett und mit einem "+" markiert. Dies sind relativ hohe Werte. Variationskoeffizienten unter 0.3 sind kursiv und mit einem "*" markiert. Solche Werte können aus statistischer Sicht als gut bezeichnet werden.
	10 Der Variationskoeffizient berechnet sich als Standardabweichung (Std.-Abw.) dividiert durch den arithmetischen Mittelwert. Er ist ein Mass für die Streuung innerhalb einer Gruppe. Innerhalb des Bereiches des Mittelwertes ± 1 Standardabweichung liegen aus statistischer Sicht 68%, d.h. ca. 2/3 der Stichprobenwerte. Wenn nun der Mittelwert im Falle der Totalprothese am Knie bei 57 Pflegestunden pro Fall liegt und die Standardabweichung 17 Stunden beträgt, dann befinden sich die Pflegezeiten von schätzungsweise 2/3 der Fälle zwischen 57 ± 17 Stunden, also zwischen 40 und 74 Stunden. Im Weiteren liegen aus statistischer Sicht ca. 96% der Fälle zwischen 57 ± (2 x 17), also zwischen 13 und 91 Stunden. Der Variationskoeffizient beträgt 17.4 / 57.0 = 0.31.
Abb. 7: KSSG-Studie: Kennzahlen	Fallgruppe An­zahl Fälle ø Pflegeaufwand pro Fall ø Aufenthaltsdauer Stun­den Std.-Abw. CV Tage Std.-Abw. CV Appendicitis acuta 48 18.7 8.3 0.44 6.0 2.3 0.38 Cholecystitis acuta 18 43.0 21.1 0.49 12.3 5.3 0.43 Cholecysto­lithiasis 46 21.1 6.2 *0.29 7.0 2.2 0.31 Gastric Banding 21 31.3 8.7 *0.28 9.9 2.7 *0.27 Hyster­ektomie vag.einf. 10 27.2 15.6 +0.57 8.2 4.7 +0.57 Inguinal­hernie 49 21.9 15.3 +0.70 6.6 3.6 +0.55 Katarakt 41 15.4 7.4 0.48 6.0 2.0 0.33 Kniearthro­skopie 30 8.9 2.9 0.33 3.5 0.8 *0.23 TP-Wechsel Hüfte 19 53.0 21.3 0.40 15.1 3.3 *0.22 Total­prothese Knie 19 57.0 17.4 0.31 15.0 3.1 *0.21 TUR-P 54 35.6 28.4 +0.80 9.0 4.0 0.44 Alle Fälle 355 26.9   3.3   Minimale Spalten­werte 10 8.9   0.28 3.5   0.21 Maximale Spalten­werte 54 57.0   0.80 15.1   0.57
Abb. 8: KSSG-Studie: Pflegeaufwand in Stunden
Abb. 9: KSSG-Studie: Streuung des Pflegeaufwandes (VK = Variations­koeffizient)
	Relativ kleine Streuungen sind bei Cholecystolithiasis und bei Gastric Banding festzustellen. Wenn dies auch bei Untersuchungen mit mehr Patienten so bleibt, besteht hier aus ökonomischer Sicht kein Bedarf, nebst Diagnose und Eingriff zusätzliche Kriterien zur Erklärung des Pflegeaufwandes beizuziehen. Auffallend grosse Streuungen sind bei der Hysterektomie, bei der Inguinalhernienoperation und bei der transurethralen Prostatektomie (TUR-P) festzustellen. Allerdings war die Stichprobengrösse für die Hysterektomie so klein, dass die grosse Streuung auch zufälligerweise entstanden sein könnte. Bei der Inguinalhernienoperation und bei TUR-P stellt sich nun aber die Frage, ob sich die Streuungen bei einer Aufteilung der Gruppen in Abhängigkeit vom Schweregrad der Begleiterkrankungen wesentlich verkleinern würden. Es könnte aber sehr wohl auch sein, dass die Abweichungen vom typischen Pflegeaufwand durch bestimmte Pflegeprobleme verursacht worden sind, welche nicht direkt mit der Diagnose oder dem Eingriff zusammenhängen. In jenen Fallgruppen, wo die Aufenthaltsdauer in etwa in gleichem Masse variiert wie der Pflegeaufwand pro Fall, wird der durchschnittliche Pflegeaufwand pro Tag nicht allzusehr schwanken. Die Variation des Pflegeaufwandes pro Fall ist dann hauptsächlich auf die Aufenthaltsdauer zurückzuführen. Beispiele dazu sind: Cholecystolithiasis, Gastric Banding und Hysterektomie. - Im Gegensatz dazu zeigt das Beispiel der transurethralen Prostatektomie, dass es auch Fallgruppen gibt, bei denen die Aufenthaltsdauern in viel kleinerem Ausmass variieren als der Pflegeaufwand in Stunden.
2.3	Exkurs 2: Pflegekosten in der Rehabilitation
Beispiel: TAR-Pflege- klassifikation	Als Beispiel dafür, dass der Pflegeleistungsbedarf aus Pflegediagnosen bzw. Pflegediagnosen-ähnlichen Kriterien vergleichsweise gut erklärt werden kann, sei die Pflegekostenklassifikation aus dem TAR-Projekt erwähnt. 11
	11 TAR = Leistungsbedarfsbezogenes Tarifsystem für Rehabilitationskliniken; vgl. Fischer et al. (TAR, 1998). - In der TAR-Erhebung wurden Daten von 274 Patienten in vier neurologischen Kliniken während drei Monaten erfasst. Für die Auswertungen waren Pflegezeiten von insgesamt 1716 Pflegewochen verfügbar.
	Im TAR-Projekt konnten wir das Leistungsbündel "tägliche Pflege in der neurologischen Rehabilitation" anhand der Angaben zu den praktisch-motorischen und zu den kognitiven Beeinträchtigungen mit einem Erklärungsgrad von ca. 65% beschreiben.12 Es wurden sechs Pflegekostenkategorien gebildet ("P1" bis "P6"). Basisinformation war die Beurteilung des Patientenzustandes nach den 18 FIM-Items, für welche eine 7-stufige Messskala verwendet wird.
	12 Vielfach liegen bei medizin-ökonomischen Patientenklassifikationssystemen die Erklärungsgrade (gemessen in Form der Varianzreduktion) für Tages- bzw. Fallkosten mehr oder weniger weit unter 50%, obwohl vielfach nebst Patientenmerkmalen auch noch Leistungsmerkmale als Gruppierungskriterien verwendet werden. - Die 44 Gruppen des RUG-Systems konnten Pflege- und Therapiezeiten pro Tag in amerikanischen Langzeitinstitutionen zu 55% zu erklären (Pflegezeiten allein zu 41%). Die 641 Gruppen des AP-DRG-Systems konnten in den USA die fakturierten Beträge von stationären Akutfällen zu ca. 47% erklären. Beide Systeme verwenden auch Leistungsmerkmale (RUG: Therapieintensität pro Woche; DRG: ärztliche Prozeduren). Vgl. Fischer (PCS, 1997): 329+189.
FIM versus Pflegediagnosen	Mit dem Funktionalen Selbständigkeitsindex FIM13 werden Fähigkeitseinschränkungen gemessen. Ähnliche Aussagen können auch in Form von Pflegediagnosen formuliert werden, z.B.: Selbstpflegedefizit beim Essen, Waschen, Kleiden, Ausscheiden; Urin- und Stuhlinkontinenz; beeinträchtigte körperliche Mobilität; beeinträchtigte verbale Kommunikation; beeinträchtigte soziale Interaktion; veränderte Denkprozesse. FIM-Messungen beinhalten also eine eingeschränkte Auswahl von Pflegediagnosen. Sie werden mittels einer 7-stufigen Skala bewertet.
	13 Granger/Brownscheidle (FIM); IVAR (FIM-Manual/d, 1997).
Abb. 10: FIM-Items	MOTORISCHE ITEMS Summierte Bewertung: 13 bis 91 Punkte A Selbstversorgung Essen / Trinken 1 bis 7 B Körperpflege 1 bis 7 C Baden / Duschen / Waschen 1 bis 7 D Ankleiden oben 1 bis 7 E Ankleiden unten 1 bis 7 F Intimhygiene 1 bis 7 G Kontinenz Blasenkontrolle 1 bis 7 H Darmkontrolle 1 bis 7 I Transfers Bett / Stuhl / Rollstuhl 1 bis 7 J Toilettensitz 1 bis 7 K Dusche / Badewanne 1 bis 7 L Fortbewegung Gehen / Rollstuhl 1 bis 7 M Treppensteigen 1 bis 7 KOGNITIVE ITEMS Summierte Bewertung: 5 bis 35 Punkte N Kommunikation Verstehen 1 bis 7 O Ausdruck (sich verständlich machen) 1 bis 7 P Soziales Soziales Verhalten 1 bis 7 Q Problemlösungsfähigkeit 1 bis 7 R Gedächtnis 1 bis 7
	Quelle: IVAR (FIM-Manual/d, 1997)
Abb. 11: FIM-Bewertungsskala	Keine Hilfspersonen erforderlich 7 Völlige Selbständigkeit 6 Eingeschränkte Selbständigkeit (Hilfsvorrichtung oder Sicherheitsbedenken) Eingeschränkte Unselbständigkeit 5 Supervision oder Vorbereitung 4 Kontakthilfe 3 Mässige Hilfestellung Völlige Unselbständigkeit 2 Ausgeprägte Hilfestellung 1 Totale Hilfestellung
	Quelle: IVAR (FIM-Manual/d, 1997)
Abb. 12: TAR-FIM-Klassen	Kognitive Beeinträchtigung Sehr schwer Mittel bis schwer Minimal bis leicht Praktisch- motorische Beeinträch- tigung Sehr schwer Zwölf klinisch/pflegerisch bedeutsame Kombinationen Schwer Mittel Minimal bis leicht
	Quelle: Eigene Darstellung nachFischer et al. (TAR, 1998): 61
Abb. 13: TAR-Pflegekosten- kategorien	Kognitive Beeinträchtigung Sehr schwer Mittel bis schwer Minimal bis leicht Kogn. FIM 5-10 Kogn. FIM 11-29 Kogn. FIM 30-35 Praktisch- motorische Beeinträch- tigung Sehr schwer Mot. FIM 13-26 P6 P5 P4 Schwer Mot. FIM 27-55 P5 P4 P3 Mittel Mot. FIM 56-80 P2 Minimal bis leicht Mot. FIM 81-91 P4 P1
	Quelle: Fischer et al. (TAR, 1998): 61
P1 P2 P3 P4 P5 P6 Gesamt- ergebnis Pflege­stunden pro Tag Median 0.9 2.5 3.5 4.9 6.3 8.6 2.4 Durch­schnitt 1.1 2.7 3.8 5.4 6.6 9.0 3.5 Variations­koeffizient 0.69 0.54 0.43 0.42 0.44 0.32 0.93 Anzahl Pflegewochen 714 269 170 256 157 150 1716   In % 42 % 16 % 10 % 15 % 9 % 9 % 100 % Abb. 14: Statistische Kennzahlen der TAR-Pflegekostenkategorien
	Quelle: Fischer et al. (TAR, 1998): 61
Ärztliche und pflegerische Informationen	In diesem Beispiel ist beachtenswert, dass in der definierten Umgebung "neurologische Rehabilitation" keine zusätzlichen ärztlichen Informationen nötig waren, um die Pflegeleistungen mit einem vergleichsweise guten Resultat allein aufgrund der Patientenzustandsbeschreibungen schätzen zu können; ja, es war sogar so, dass die ärztlichen Diagnosen in diesem Fall nichts zur Erklärung der Tageskosten beitrugen.14
	14 Wenn man versucht, die gleichen Daten nach ärztlichen Diagnosen zu gruppieren, dann erreicht man einen Erklärungsgrad für die Pflegekosten (bzw. für deren Indikator Pflegezeiten pro Tag) von 9%. Wenn man nur die drei häufigsten Diagnosen CVI (Cerebrovaskulärer Insult), SHT (Schädelhirntrauma) und Rückenmarkserkrankungen nimmt, welche 81% der Fälle umfassen, dann erreicht man mit diesen drei Diagnosegruppen einen Erklärungsgrad von nur 3% für die Pflegekosten. - Beide Resultate sind so klein, dass sie als irrelevant zur Seite gelegt werden müssen.
	Im Falle der Rehabilitation ist es des öftern schwierig, zwischen eigenständiger und delegierter Pflege zu unterscheiden, denn die Teamarbeit ist sehr ausgeprägt. So wird auch verständlich, dass die ärztlichen Verordnungen nicht als separate Parameter zur Bestimmung des Pflegebedarfes in Erscheinung getreten sind. Der Vollständigkeit halber muss noch angefügt werden, dass die FIM-Klassifikation keine reine Pflegeklassifikation ist. Sie wird in der Rehabilitation von den Pflegenden, von den Therapeuten und von den Ärzten - d.h. also vom ganzen Team - als Basis für die Arbeit verwendet wird.
2.4	Kostenrelevante Kriterien
Abhängigkeit der Kosten	Als Gesundheitsökonom macht mich das Resultat der TAR-Pflegekostenklassifikation hellhörig: Es gibt also Folgeerscheinungen von Krankheiten, welche nicht in direktem Zusammenhang mit den ärztlichen Diagnosen stehen und nicht direkt davon abgeleitet werden können, welche aber in engem Zusammenhang mit den Kosten stehen. Könnte es also sein, dass z.B. die jetzt mit viel Aufwand in allen Akutkrankenhäusern erhobenen ärztlichen Diagnosen und Prozeduren nicht genügen, um die patientenbezogenen Leistungen des Krankenhauses in wirklich kostenhomogenen Leistungsgruppen zu beschreiben?
	Es ist an der Pflege, zu zeigen, inwieweit Pflegediagnosen eigenständige Problembeschreibungen sind oder inwieweit sie direkt von ärztlichen Diagnosen oder Massnahmen abgeleitet werden können. Es sind statistische Erhebungen durchzuführen, welche die Pflegeleistungen mit den sie auslösenden Faktoren in Verbindung bringen.
"Objekte" der ICNP-Interventionen	Dazu gibt es im ICNP-Konzept einen Vorschlag: Es sind Verknüpfungen vorgesehen von den Pflegeinterventionen zu den Pflegephänomen bzw. zu anderen sogenannten "Objekten", welche die Intervention ausgelöst haben.15
	15 In der deutschen Testübersetzung werden die "Objekte" mit "Gegenstände" übersetzt. Vgl. http:// www.health-informatics.de / icnp / - Anmerkung: Aus meiner Sicht überschneiden sich die nicht unter Pflegephänomenen klassierten Objekte dieser Alpha-Version teilweise mit den Pflegephänomenen. Eine Klärung der Konzepte und eine Raffung der Inhalte scheinen hier angezeigt.
Abb. 15: Objekte von ICNP-Pflegeinterventionen (Interventionen, Achse B)	ICNP-Objekt Beispiele Pflegephänomene   Physikalische Objekte Katheder, Brille, Diät, Insulin Organische Objekte Laborprobe: Blut Biologische Prozesse Puls, Blähungen, Körperreaktion auf Sauerstoff Individuen Schulkind, Gesicht, Körpergewicht Menschliche Ereignisse Arbeit, Entbindung, Tod, Entlassung Gewohnheiten Schlafgewohnheiten, rechthaberisches Verhalten, Grossmutter (als Rolle) Gesundheitszustand Grauer Star, Arrhythmie, geistige Verfassung Dienstleistungen im Zusammenhang mit der Gesundheit Hämodialyse, Atemtechnik, Familientherapie, Notfalldienst, juristische Dienstleistungen
	Quelle: Mortensen (ICNP, 1996): 247ff
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	Nach diesem ersten Teil, der einen Blick auf eine noch offene gesundheitsökonomische Fragestellung geworfen hat, möchte ich nun noch einige Fragen grundsätzlicher Natur betreffend Pflegediagnosen und weiteren Aussagen der Pflege anschneiden.
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3	Bestimmung des Leistungsbedarfs
3.1	Aussagen der Pflege
	Pflegediagnosen stehen bekanntlich nicht einfach für sich allein da, sondern sie sind ein Typ von Aussagen der Pflege. Aussagen der Pflege beschreiben:
Abb. 16: Aussagen der Pflege	Gesundheitszustand von Patienten aus pflegerischer Sicht (inkl. der Gesundheitsprobleme und deren Ursachen) Behandlungsziele erforderliche und erbrachte Pflegeleistungen Behandlungsergebnisse
Gesundheitszustand	Pflegediagnosen beschreiben den Gesundheitszustand der Patienten aus der Sicht der Pflege. Es werden jene Aspekte des Gesundheitszustandes beschrieben, die pflegerisches Handeln erforderlich machen. (Randi Mortensen sagt: "Pflegediagnosen können als Phänomene bezeichnet werden, welche Gesundheitsprobleme und Gesundheitszustände umfassen, auf welche die Pflege einwirkt: vorbeugend, beeinflussend oder fördernd."16)
	16 Mortensen (Pflegediagnosen, 1998): 13.
Aktivitäten	Im Unterschied dazu sind Angaben zu den Pflegeleistungen Aussagen über Aktivitäten, welche die Pflegenden (als Leistungserbringer) ausführen.
	Zustandsbeschreibungen und Tätigkeitsbeschreibungen sind zwei unterschiedliche Perspektiven, die auseinanderzuhalten sind.
Kosten	Als dritte Hauptdimension kommen die Kosten hinzu. Kosten entstehen nicht direkt wegen den Gesundheitsproblemen, sondern infolge der anfallenden Aktivitäten.
Abb. 17: Informationselemente im Pflegeprozess
3.2	Leistungsbedarf und erbrachte Leistungen
Pflegeleistungs- erfassung	Währenddem Begriffssysteme zur Formulierung von Pflegediagnosen noch nicht im allgemeinen Einsatz und zum Teil erst in Entwicklung sind, ist die Pflege bereits heute recht gut in der Lage, die Pflegeleistungen zu quantifizieren. Die dazu gebrauchten Methoden sind beispielsweise an Akutspitälern LEP und PRN, in Pflegeheimen PLAISIR, BESA und RAI/RUG. Die früher erwähnte Überprüfung der Pflegekostenhomogenität in ärztlich-ökonomischen Patientenklassifikationssystemen kann anhand von Informationen aus solchen Systemen vorgenommen werden.
Notwendigkeit der Pflegeleistungen?	Was mich aus gesundheitsökonomischer Perspektive interessiert, ist, ob die ausgewiesenen erbrachten Leistungen nötig waren, ob sie also einem Bedarf nach Leistungen entsprachen.
	Randi Mortensen sagt: "Pflegediagnosen begründen, weshalb eine bestimmte Pflege eingeleitet wird. Ohne eine solche Begründung lässt sich schwerlich feststellen, ob die durchgeführten Pflegehandlungen im Hinblick auf die Gesundheit der Bevölkerung wirksam oder unwirksam, notwendig oder nicht notwendig, nützlich oder direkt schädlich sind."17 Diese Grundüberlegung stimmt mit der Formulierung aus dem Nursing Data überein: Pflegeleistungen sollen gemessen werden, um zu sagen, "was die Pflege tut"; Pflegediagnosen sollen verwendet werden, um zu sagen, "warum sie dies tut".
	17 Mortensen (Pflegediagnosen, 1998): 13.
Leistungsbedarf und erbrachte Leistungen	Als Gesundheitsökonom interessiert mich nun im Besonderen das Verhältnis zwischen dem infolge eines problematischen Gesundheitszustandes ausgelösten Leistungsbedarf und den tatsächlich erbrachten Leistungen. Dieses Verhältnis sagt etwas aus über die Wirtschaftlichkeit - und für Sie bestimmt auch über die Qualität.
	Wirtschaftlichkeitsgrad = notwendige Leistung / erbrachte Leistung
	Aus der Formel sehen Sie: Wenn mehr Leistungen erbracht werden, als notwendig sind, dann sinkt der Wirtschaftlichkeitsgrad unter 1 (bzw. 100%). Umgekehrt steigt er über 1, wenn weniger Leistungen, als notwendig sind, erbracht werden. Ideal ist es, wenn nicht mehr und nicht weniger als die notwendigen Leistungen erbracht werden.
Ermittlung des Leistungsbedarfes	Wie kann nun der Leistungsbedarf bestimmt werden? In Systemen wie PRN oder PLAISIR wird der Leistungsbedarf gleichgesetzt mit den geplanten (und deshalb als notwendig erachteten) Leistungen. Dies hat aber einen Haken: Die Begründung, weshalb die Leistungen geplant werden, fehlt. Wenn die geplanten Leistungen z.B. zur Tarifgrundlage eines Vergütungssystems werden, entsteht "nur" der Anreiz, nicht mehr Leistungen zu erbringen als geplant worden sind. Es entsteht aber kein besonderer Anreiz, die Menge der geplanten Leistungen nur auf das Notwendige zu beschränken. Deshalb muss zur Ermittlung des Leistungsbedarfes ein anderer Ansatz gefunden werden.
	Der Leistungsbedarf sollte von Kriterien abgeleitet werden, die vom Leistungserbringer nicht oder nicht wesentlich beeinflusst werden können. Gesundheitszustand bzw. gesundheitliche Probleme bei Behandlungsaufnahme, wären solche Kriterien, die dem Leistungserbringer vorgegeben sind, die er also als solche nicht beeinflussen kann. Der erste Versuch besteht deshalb gewöhnlich darin, den Leistungsbedarf direkt aus der Beurteilung des Patientenzustandes abzuleiten. Im Falle der TAR-Pflegekostenklassifikation gelang uns das für die Pflege mit einem Erklärungsgrad von etwa 65%. Nicht immer wird das Resultat so gut sein und auch im Fall der neurologischen Rehabilitation müssen wir uns fragen: Welche Erklärungsvariablen fehlen noch, um die Pflegeleistungen noch besser zu erklären?
Blick auf den Pflegeprozess	Wenn wir uns den Pflegeprozess anschauen, dann braucht es zur Auslösung von Pflegeleistungen die Beurteilung des Gesundheitszustandes und die Festlegung von Pflegezielen.
Abb. 18: Der Pflegeprozess	Pflegeprozess Tätigkeiten Informationen Einschätzung Gespräche, Untersuchungen aktueller Zustand Pflegediagnose Analyse der Daten, Beurteilung der Probleme aktueller Zustand Zielsetzung Prioritäten setzen, Ziele festlegen angestrebter Zustand Planung Massnahmen wählen und planen geplante Leistungen Umsetzung Durchführung der geplanten Massnahmen erbrachte Leistungen Auswertung Neue Einschätzung neuer aktueller Zustand
	Quelle: NachBrobst et al. (Pflegeprozess, 1997): 20 und Fiechter/Meier (Pflegeplanung, 1993): 30
Behandlungsziele	Angaben über den Gesundheitszustand allein (und über den Leistungserbringertyp) können allenfalls dann zur Schätzung des Leistungsbedarfs genügen, wenn die Behandlungsziele zum Vorneherein klar sind. Sobald jedoch aus der Beschreibung des Gesundheitszustandes allein die typische Behandlung noch keineswegs ableitbar ist, sobald man sich also - zusammen mit dem Patienten und den übrigen Mitgliedern des Behandlungsteams - auch noch über die Behandlungsziele einigen muss, müssen ebendiese Ziele auch erhoben werden, um den Leistungsbedarf bestimmen zu können. Es muss z.B. entschieden werden, ob einem Patienten, der Probleme beim Ankleiden hat, einfach in die Kleider geholfen werden soll, oder ob es Aufgabe der Pflege ist, während der Zeit des Aufenthaltes mit dem Patienten soweit zu trainieren, dass er sich wieder ohne Hilfsperson anzeihen kann, obwohl er in den Armen motorisch beeinträchtigt ist. Das bedeutet, dass Pflegediagnosen allein nicht genügen zur Ermittlung des Leistungsbedarfes. Zu einer Pflegediagnose können Pflegeziele gesetzt werden. Diese sind abhängig insbesondere von den ursächlichen Faktoren, von den Erwartungen und der Motivation des Patienten und von den Zuständigkeitsregelungen, die im jeweiligen Krankenhaus gelten. Pflegeziele können wiederum mit unterschiedlichen Massnahmen erreicht werden.
Abb. 19: Zusammenhang zwischen Pflegediagnosen und Pflegeleistungen
	Aus gesundheitsökonomischer Sicht interessieren mich im Endergebnis nicht die einzelnen Massnahmen, sondern nur deren summierte Kosten. Ich möchte zu folgender Aussage kommen: "Pflegediagnose A führt bei Ziel B typischerweise zu Kosten von ca. X Franken."
Abb. 20: Leistungsbedarfsermittlung
3.3	Behandlungspfade
	Der Leistungsbedarf kann in Form von Massnahmenbündel beschrieben werden. Dafür wird auch der Begriff "Behandlungspfad" benutzt. Im Falle der Pflege sind dies Listen von Pflegeinterventionen.
Abb. 21: Beispiel eines Behandlungspfades einer stationär durchgeführten Operation wegen Leistenhernie für den ersten Tag nach dem Operationstag in der "LEP18-Sprache"	Pflegeintervention Minuten Anmerkung Essen/Trinken: mit Hilfe 20 Körperpflege: mit Hilfe 25 Ausscheidung: aufwendig 60 Mobilisation: mit Hilfe 30 Spezielle Prophylaxe 15  (Kompressionsstrümpfe) Pflegegespräch 30 Instruktion Patient/Angehörige 30 Pflegedokumentation: aufwendig 20 Überwachung: 6x 30 Verbandwechsel einfach: 1x 10 Drainage: 1x 5 Wickel/Eisapplikationen: 3x 15 Medikation: Injektion s/c: 1x 5  (Liquemin) Medikation anal/oral/andere: 2x 6  (Schmerzmittel) Arztvisite: 1x 5 Kardexvisite/Verordnung: 1x    3 TOTAL  309  LEP-Minuten
	18 LEP = Leistungserfassung in der Pflege. Beispiel aus: Fischer (Pflegeleistungen, 1996), basierend auf einem Entwurf aus dem KSA. Vgl. Güntert/Maeder (SEP); http:// www.lep.ch /.
Optimierung von Behandlungspfaden	Zu einer Kombination von Diagnosen und Behandlungszielen kann es mehrere alternative Behandlungspfade geben, die u.U. unterschiedliche Kostenfolgen haben. Die Diskussion solcher Behandlungspfade im Behandlungsteam kann zu sehr fruchtbaren Ergebnissen bezüglich Behandlungsqualität und Kosten führen.
3.4	Soll-Ist-Vergleiche
Soll-Kosten- Überprüfung	Der anhand von typischen Behandlungspfaden ermittelte Leistungsbedarf kann durch die Erfassung der tatsächlich erbrachten Pflegeleistungen institutionsintern überprüft werden: Auf diese Weise werden Soll-Kosten mit Ist-Kosten verglichen.
Wirtschaftlichkeits- beurteilung	Wenn davon ausgegangen wird, dass die Soll-Kosten korrekt sind, kann mit einem solchen Vergleich auch die Wirtschaftlichkeit (Effizienz) der Leistungserbringung beurteilt werden.
Summarische Kostenkontrolle des Casemixes	Wenn man den Leistungsbedarf von - dokumentierten und codierten - Pflegediagnosen und Behandlungszielen ableiten kann, ist eine permanente Erhebung der Pflegeleistungen und eine Nachkalkulation der Einzelfälle nicht mehr zwingend nötig. Man kann nämlich die Soll-Kosten des Leistungsbedarfs von allen Fällen einer bestimmten Periode summieren.19 Diese Summe kann man nun vergleichen mit dem Kostenausweis der entsprechenden Kostenstellen.
	19 Wenn man diese Summe der Soll-Kosten dividiert durch die durchschnittlichen Soll-Kosten aller vergleichbaren Institutionen einer Region bzw. des Staates, erhält man einen sogenannten "Casemix-Index".
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4	Begriffssysteme
4.1	Zustandsbeschreibungen
	Im nun folgenden letzten Teil möchte ich noch ein Wort zum Aufbau von Begriffssystemen der Pflege sagen. Mehrfach stiessen wir darauf, dass Patientenzustände "aller Art" verwendet werden, um den Leistungsbedarf zu bestimmen.
Diagnosen = aktueller Gesundheitszustand	Mit Hilfe von Diagnosen wird der aktuelle Gesundheitszustand benannt bzw. beurteilt.
Ziel = anzustrebender Gesundheitszustand	Auch Ziele benennen Zustände, nämlich anzustrebende Gesundheitszustände. Wenn nun aber Ziele und Diagnosen Gesundheitszustände benennen, dann können sie prinzipiell mit dem gleichen Begriffssystem formuliert werden, nämlich mit einem Begriffssystem, welches Gesundheitszustände benennen kann.
Ergebnis = erreichter Gesundheitszustand	Es gibt noch weitere Aussagen über Patienten, die Zustandsbeschreibungen sind: In der Pflege spricht man von aktuellen und potentiellen Diagnosen. Potientielle Diagnosen (Risikodiagnosen) sind befürchtete Gesundheitszustände. Und schlussendlich benennen auch Ergebnisse Gesundheitszustände, nämlich zukünftige Gesundheitszustände.
Abb. 22: Zustands- beschreibungen	Konzept Zustand Zeithorizont Diagnose; andere gesundheitliche Probleme; Ressourcen des Patienten gegeben aktuell Ergebnis («outcome») erreicht Prognose erwartet zukünftig Risiko befürchtet Chance erhofft Gesundungspotenzial erreichbar Ziel angestrebt
	Quelle: Fischer (PCS, 1997): 43
Skalierte Begriffssysteme	Idealerweise basiert ein System, das Gesundheitszustände benennt, nicht auf Ja-Nein-Kategorien, wie sie bei ärztlichen Diagnosen verwendet werden, sondern auf Skalen. Beispiele von skalierten Systemen sind: Problembewertungsskala aus dem Omaha-System NOC: Nursing Outcomes Classification FIM™: Funktionaler Selbständigkeitsindex ICIDH-2: Internationale Klassifikation der Folgeerscheinungen von Krankheit
	Skalierte Systeme erlauben nebst negativen Bewertungen auch positive Beurteilungen (vgl. z.B. Omaha-System). Skalierte Systeme erlauben zudem eine Beobachtung im Zeitverlauf. Insbesondere aber erlauben skalierte Systeme den direkten Vergleich von Zustand, Zielen und Ergebnissen. Somit wird eine Ergebnisbeurteilung leicht darstellbar. Die Einfachheit des Aufbaus eines solchen Begriffssystems verbessert die Kommunikationsmöglichkeiten nach aussen. Überdies erlaubt die Verwendung von Skalen verschiedenste Aggregationsmöglichkeiten, was einen Einsatz für unterschiedliche Aufgaben erleichtert. (Als Beispiel sei die Zusammenfassung der Resultate der einzelnen NOC-Indikatoren zur Bewertung des Pflegeergebnisses erwähnt; vgl. untenstehende Abbildung.)
Abb. 23: Problembewertungs- skala aus dem Omaha-System	Skalen- werte Konzept Kenntnisse des Problems Verhalten bezüglich dem Problem Schweregrad des Problems 1 Keine Kenntnisse Nicht angemessen Extreme Zeichen/Symptome 2 Minimale Kenntnisse Selten angemessen Schwere Zeichen/Symptome 3 Basis­kenntnisse Unterschiedlich angemessen Mässige Zeichen/Symptome 4 Angemessene Kenntnisse Normalerweise angemessen Minimale Zeichen/Symptome 5 Sehr gute Kenntnisse Immer angemessen Keine Zeichen/Symptome
	Quelle: Martin/Scheet (Omaha/Guide, 1992): 38
Abb. 24: NOC-Beispiel	Hydratation (Wasserhaushalt) Körperwassermenge in Intra- und Extrazellulärräumen Gesamtbeurteilung Skalenwerte 1 2 3 4 5           Hydratation der Haut           Schleimhäute           Keine peripheren Ödeme           Keine Aszites           Kein abnormer Durst           Keine zusätzlichen Atemgeräusche           Keine Kurzatmigkeit           Keine eingefallenen Augen           Kein Fieber           Transpirationsfähigkeit           Urinmenge innerhalb der üblichen Grenzwerte           Blutdruck innerhalb der üblichen Grenzwerte           Hämatokrit innerhalb der üblichen Grenzwerte           Andere: . . . (beschreiben)
	Skalenwerte 1 Extrem beeinträchtigt («compromised») 2 Substantiell beeinträchtigt 3 In mittlerem Masse beeinträchtigt 4 Leicht beeinträchtigt 5 Nicht beeinträchtigt Die NOC-Autoren empfehlen, zur Gesamtbeurteilung eines Pflegeergebnisses die niedrigsten Indikatorenwerte der Einzelbeurteilungen zu verwenden.
	Quelle: Entnommen aus:Johnson/Maas (NOC, 1997): 163 (provisorische Übersetzung vom Autor)
4.2	Teamorientierte Begriffssysteme
	Eine zweite Frage zur Konstruktion von Begriffssystemen beschäftigt mich ebenfalls sehr: Eine Behandlung wird im Idealfall vom ganzen Behandlungsteam in enger Zusammenarbeit mit dem Patienten geplant und durchgeführt. Daran sind oft auch mehrere Institutionen beteiligt: Hausarzt, Gemeindekrankenpflege, Therapeuten, Spital, Pflegeheim, usw. Wenn wir den Pflegeprozess als Teil des Behandlungsprozesses betrachten, sehen wir, dass insbesondere bei der Problembeurteilung (Diagnose), bei der Zielsetzung und bei der Evaluation des Behandlungsergebnisses die interdisziplinär zusammengearbeit wird. Begriffssysteme, welche von allen Beteiligten angewendet werden können, wären zur einfacheren Verständigung überaus hilfreich. Was müssten solche Begriffssysteme können? Sie sollten Ursachen von Krankheiten, Krankheiten, Krankheitsfolgen, Ziele und Ergebnisse beschreiben können. Es müssten also vergangene, aktuelle, angestrebte und zukünftige Zustände beschrieben werden können. Skalen würden es erlauben, Verläufe abzubilden. Idealerweise bestehen solche Begriffssysteme aus neutralen Begriffen und zugehörigen Ausprägungen.
Abb. 25: Der Pflegeprozess im interdisziplinären Kontext
	Quelle: Nach einem Schema von Christoph Abderhalden, WE'G
Beispiel: ICF (ehemals ICIDH-2)	Ein Modell für ein solches interdisziplinäres Begriffssystem könnte die ICF (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit) sein,20 deren erste Version 1980 von der WHO präsentiert wurde. Die ICF hiess ursprünglich ICIDH, d. h.: "Internationale Klassifikation der Schädigungen, Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen".
	In der neuen Fassung enthält sie die Hauptklassifikationsdimensionen "Körperfunktionen- und -strukturen" und "Aktivität und Partizipation". Zusammen mit der weiteren Dimension "Kontextfaktoren" ergeben sich insgesamt fünf Codierungsdimensionen:
	20 ICIDH (WHO, 1995); http:// www.who.int / classification / icf /; deutsche Vorversion unter: http:// www.dimdi.de / de / klassi / icf /.
Abb. 26: Codierungsdimensionen der ICF	Körperstrukturen und deren Schädigungen Körperfunktionen und deren Störungen Aktivitäten der Person und deren Störungen Partizipation in der Gesellschaft und deren Beeinträchtigungen Kontextfaktoren (Umgebungsfaktoren und persönliche Faktoren)
	Die ICF beschreibt auch - wie Pflegediagnosen - Probleme, die als Folgen von oder im Zusammenhang mit Krankheiten in Erscheinung treten. Die Unterscheidung von körperbezogenen, personbezogenen und gesellschaftsbezogenen Problemen hat sich in der Testversion als nützlich erwiesen. In der definitiven Version hat sich allerdings gezeigt, dass es nicht ganz einfach ist, personbezogene und gesellschaftsbezogenen Aspekte voneinander zu trennen. Als Lösung wurde eine gemeinsame Codierungsliste "Aktivitäten und Partizipation" definiert. Eine Aussage kann nun einem der beiden Aspekte "Aktivität" bzw. "Partizipation" zugeordnet werden, indem der entsprechende Code mit dem Präfix "a" oder "p" versehen wird. Eine solche Zuordnung kann umgangen werden, indem das Präfix "d" (disability) benutzt wird.
Abb. 27: ICF: Struktur und Qualifikatoren
	*
ICD-9-CM, Band 1 ICD-10-CM	Alternativ kann man sich auch fragen, wie weit sich eigentlich das etablierte Codierungssystem für Diagnosen nach ICD-9 mit Begriffssystemen von Pflegediagnosen überschneidet. Zufällig stiess ich im Internet auf den Seiten der Amerikanischen Vereinigung für Krankenpflege (ANA) auf eine Meldung, nach der angeblich 90% bis 95% der Pflegediagnosen gemäss NANDA, Omaha-System und HHCC direkt oder über Synonyme durch die Codierungssysteme ICD-9-CM, bzw. neu ICD-10-CM abgedeckt seien.21 Natürlich muss zuerst überprüft werden, in welchem Detaillierungsgrad die Abbildung vorliegt. Wenn eine brauchbare Übersetzung tatsächlich möglich ist - woran ich allerdings noch etwas zweifle22 -, dann wäre es nötig, einen Auszug aus diesen etablierten Klassifikationssystemen anzulegen und ihn versuchsweise als Liste von Pflegediagnosen im Praxiseinsatz zu testen.23 Und wenn dies nicht möglich ist, dann sollte zumindest gezeigt werden, zu welchen Pflegediagnosen Äquivalente bestehen und zu welchen nicht. Damit würde sehr deutlich sichtbar, dass es noch mehr gibt, als das, was mit einem etablierten System abgebildet werden kann.
	21 http:// www.nursingworld.org / pulse / idea2.htm.
	22 Anmerkung vom Dez. 2001: Die Zweifel haben sich als berechtigt erwiesen. Aufgrund eines Transcodierungsversuches von NANDA-Pflegediagnosen nach ICD-10 zeigte sich, dass nur ca. ein Fünftel der NANDA-Pflegediagnosen nach ICD-10 codiert werden können. - Vgl. Fischer W, DRGs und Pflege, 2002 und http:// www.fischer-zim.ch / auszuege-drg-pflege / NANDA-ICD10-0111.htm.
	23 Es ist dabei zu beachten, dass in den meisten Ländern Europas für die ärztliche Diagnosen nicht die amerikanischen, erweiterten CM-Version der ICD-Klassifikationen benutzt werden, sondern die internationalen Versionen der WHO (ICD-9 und ICD-10). Aus der ICD-9-CM wird in der Schweiz nur der amerikanische Ergänzungsband 3 mit den Prozeduren benutzt.
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5	Anstehende Aufgaben
	Wie wir gesehen haben, ist die Möglichkeit, Pflegediagnosen, Pflegeziele und Pflegeleistungen benennen zu können, aus gesundheitsökonomischer Sicht sehr bedeutsam. Folgende Fragen und Aufgaben möchte ich Ihnen zum Schluss besonders empfehlen:
Standardisierung und allgemeine Anerkennung	1)   Die NANDA-Diagnosen wurden zwar übersetzt, sind aber z.T. noch umstritten; das Omaha-System und die Home Health Care Classification (HHCC) beziehen sich primär auf die Gemeindekrankenpflege; das ICNP-Projekt befindet sich noch in Entwicklung. Eine deutsche Übersetzung ist vorhanden, bedarf aber noch der Überarbeitung. Es ist zu überprüfen, ob die Konzepte von Pflegediagnosen, Pflegeziele und Pflegeergebnissen als Konzepte, die den aktuellen, den angestrebten und den erreichten Gesundheitszustand beschreiben, nicht mit einem einzigen Begriffssystem abgedeckt werden könnten. Um Pflegediagnosen gesundheitsstatistisch und gesundheitsökonomisch wirksam einsetzen zu können, ist ein allgemein anerkanntes Begriffssystem vonnöten.
Berufsübergreifende Systeme	2)   Systeme der Pflege sind systematisch mit berufsübergreifenden Systemen (ICIDH-2, evtl. ICD) zu vergleichen und abzustimmen.
Einsatz im Pflegealltag	3)   Die Deklaration von Pflegediagnosen und Pflegezielen wird dann glaubwürdig, wenn sie als fester Bestandteil zum pflegerischen Alltag gehören. Entscheidend ist, dass die Zusammenfassung der Befunde zu Diagnosen als ein wesentlicher Schritt im Behandlungsprozess betrachtet wird. - Die Codierung der Aussagen der Pflege muss nicht primär erfolgen. Als tägliches Instrument für AnwenderInnen von EDV-Applikationen dienen Texte; Codes sind zweitrangig. Sie müssen aber - zumindest im Hintergrund der Applikationen - generiert werden, damit sie zur Verfügung stehen, um Patientendaten zum Nachschlagen, für Forschungen und für statistische und ökonomische Auswertungen verwenden zu können. Das gilt im Übrigen für ärztliche Diagnosen genau gleich wie für Pflegediagnosen.
Aggregations- verfahren	4)   Des öftern begegnet man Hinweisen, dass Pflegediagnosen bei einem Patienten täglich wechseln können. Ebenso können die Pflegeleistungen von Tag zu Tag anders anfallen. Dadurch wird die Datenmenge sehr umfangreich. Für statistische und ökonomische Auswertungen ist es entscheidend, dass die Daten in geeigneter Form aggregiert werden können. Ein Seitenblick auf ärztliche Diagnosen und Prozeduren zeigt, dass es dort gelang, im Minimaldatensatz die Probleme und die Massnahmen zusammenzufassen zu einigen wenigen Informationen, die den Fall beschreiben. Ich frage mich, wie entsprechende Aussagen der Pflege lauten würden. Bestimmt ist zu trennen zwischen konstanten (chronischen) Grundproblemen (z.B. eingeschränkte Hörfähigkeiten, veränderte Denkprozesse, Selbstpflegedefizit beim Waschen infolge veränderter Denkprozesse) und vorübergehenden akuten Problemen (z.B. Verwirrtheit infolge eines Einbruchs in der Wohnung der Patientin, Selbstpflegedefizit beim Essen infolge einer Augenoperation). Gesucht sind geeignete Aggregationsmechanismen auf begrifflicher Ebene oder mittels Algorithmen.
Studien zur Kostenrelevanz	5)   Nicht zuletzt möchte ich Sie aufrufen: Treiben Sie Studien voran, welche die Zusammenhänge zwischen Pflegediagnosen, Pflegezielen und Pflegeleistungen aufzeigen! Legen Sie dar, welche Aussagen der Pflege in gesundheitsökonomische Überlegungen und Entscheide miteinbezogen werden müssen, da sie kostenrelevant sind.
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6	ANHANG
6.1	Zitierte Literatur
	BFS-CH: Bundesamt für Statistik (Medizinische Statistik, 1997). Statistik der stationären Betriebe des Gesundheitswesens. Medizinische Statistik, Detailkonzept 1997 (20.5.97, Bundesamt für Statistik, Sektion Gesundheit). Brobst R et al. (Pflegeprozess, 1997). Der Pflegeprozess in der Praxis. Bern Göttingen Toronto Seattle 1997 [1993] (Huber): 300 S. Doenges ME, Moorhouse MF (Pflegediagnosen, 1994). Pflegediagnosen und Massnahmen. 2., ergänzte Auflage, Bern Göttingen Toronto Seattle 1994 (Huber): 536 S. Fetter RB, Brand A, Dianne G [Hrsg.] (DRG, 1991). DRGs, Their Design and Development. Ann Arbor 1991 (Health Administration Press): 341 S. Fiechter V, Meier M (Pflegeplanung, 1993). Pflegeplanung - Eine Anleitung für die Praxis. 9. Auflage, Basel 1993 (Recom): 215 S. Fischer W, Blanco J, Mäder M, Zangger P, Conti FM, Bapst L, Huwiler B (TAR, 1998). Patientenklassifikation in der Rehabilitation - Das neue TAR-Projekt. In: KSK-aktuell 1998/4:60-2. Fischer W (PCS, 1997). Patientenklassifikationssysteme zur Bildung von Behandlungsfallgruppen im stationären Bereich. Prinzipien und Beispiele. Bern und Wolfertswil 1997 (BSV+Z/I/M): 514 S. 978-3-9521232-2-5. Info: http:// www.fischer-zim.ch / studien / PCS-Buch-9701-Info.htm. Fischer W (Pflegeleistung, 1996). Wie kann die Pflege zeigen, was sie leistet? Skript zum Vortrag gehalten am SBK-Kongress in St. Gallen, 7./8. Juni 1996. Internet: http:// www.fischer-zim.ch / artikel / Pflege-Leistung-9606-SBK.htm (Volltext). Fischer W (PCS/Pflege, 1995). Leistungserfassung und Patientenkategorisierung in der Pflege: Ein Überblick. Aarau 1995 (H+): 124 S. 3-9521232-7-7. Info: http:// www.fischer-zim.ch / studien / Pflege-Leistungs-Erfassung-9501-Info.htm. Granger CV, Brownscheidle CM (FIM). Outcome Measurement in Medical Rehabilitation. In: International Journal of Technology Assessment in Health Care 1995(11)2:262-8. Güntert BJ, Maeder C (SEP). Ein System zur Erfassung des Pflegeaufwandes. Darstellung der Methode SEP des Universitätsspitals Zürich. Muri 1994 (Schriftenreihe SGGP 37): 129 S. KSSG: Kantonsspital St. Gallen (Pflegeaufwand/Dg). Pflegeaufwand nach ausgewählten Diagnosen. Schlussbericht zur Detailstudie. St. Gallen 1997 (KSSG Projekt 96025), unveröffentlicht. ICD-9-CM/1996. International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification, Fourth Edition, 1996. Hospital Edition Volumes 1,2 & 3. Los Angeles 1995 (PMIC): 1681 S. IVAR: Internationale Vereinigung für Assessment in der Rehabilitation (IVAR) [Hrsg.] (FIM-Manual/d, 1997). FIM - Funktionale Selbständigkeitsmessung. Manual. Version 1. Straubing 1997 (IVAR): 71 S. Johnson M, Maas M [Hrsg.] (NOC, 1997). Nursing Outcomes Classification (NOC). St. Louis 1997 (Mosby-Year Book): 415 S. Martin KS, Scheet NJ (Omaha/Guide, 1992). The Omaha System. A Pocket Guide for Community Health Nursing. Philadelphia 1992 (Saunders): 291 S. Mortensen RA (Pflegediagnosen, 1998). Pflegediagnosen - Entwicklung und Anwendung. Heidelberg 1998 (v. Decker): 151 S. Mortensen RA [Ed.] (ICNP, 1996). The International Classification of Nursing Practice, Alpha Version, with Telenurse Introduction. Kopenhagen 1996 (Danish Institute for Health and Nursing Research): 484 S. Saba VK (HHCC, 1996). Home Health Care Classification (HHCC): Nursing Diagnoses & Interventions. Georgetown University 1990, Revised 1996. Internet: http:// www.dml.georgetown.edu / research / hhcc / hhcc496.wp. WHO (ICIDH, 1995). ICIDH: International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps; Teil 1: Die ICIDH - Bedeutung und Perspektiven; Teil 2: Internationale Klassifikation der Schädigungen, Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen - Ein Handbuch zur Klassifikation der Folgeerscheinungen der Erkrankung. Berlin Wiesbaden 1995 (Ullstein Mosby).
6.2	Weitere Literaturhinweise
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( Letztmals generiert: 06.01.2012 )