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| Inhalt
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- Was ist ein "Fall"?
- Gliederungsmöglichkeiten
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1 | Was ist ein "Fall"? |
Behandlungs-
einheit
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An einer sich über eine gewisse Zeit erstreckende
Behandlung beteiligen sich oft mehrere Leistungserbringer,
z.B. Gemeindekrankenpflege, Hausarzt, Spezialarzt und
Krankenhaus, zum Teil auch verschiedene Abteilungen innerhalb
eines Spitals. Bei der Überweisung des Patienten
von einem Leistungserbringer zum nächsten entstehen
Schittstellen.
Es stellt sich die grundlegende Frage, welche Ausschnitte aus
einem meist längeren Krankheits- und Behandlungsverlauf
als Behandlungseinheiten gewählt werden
sollen, damit Vergleiche möglich werden. Aufgrund der
zeitlichen, inhaltlichen und organisatorischen Einteilung der
Behandlung bieten sich "natürliche" Unterteilungen des
Behandlungsverlaufes in Behandlungseinheiten an.
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Administrativer
Fall
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Eine dieser Behandlungseinheiten ist der stationäre
Aufenthalt: Er dauert von Spitaleintritt bis Spitalaustritt. Er
wird oft einfach als "Fall" bezeichnet. Um kenntlich zu machen,
dass es sich um eine organisatorische Abgrenzung handelt, wird
er genauer als "administrativer Fall" bezeichnet.
Wenn man den administrativen Fall näher anschaut, merkt
man allerdings, dass dies ein mehr oder weniger willkürlich
gewählter Ausschnitt aus dem gesamten Behandlungsverlauf ist.
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+-----------+--------+-------+------------+ +-----------+
| Dia- | Opera- | Nach- | Austritts- | | Nach- |
| gnostik | tion | sorge | kontrolle | | kontrolle |
+--------+--+--------+-------+------------+ +-----------+
| | | | |
=============¤================================¤==========================> Zeit
^ ^
| stationäre Behandlung |
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--------------------------------
administrativer Fall
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Abb.
1:
Elemente des administrativen Falles
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Diskussionspunkte:
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| Diagnostik
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Wenn der administrative Fall als Behandlungseinheit verwendet
wird, entsteht z.B. folgendes Problem: Die diagnostischen
Abklärungen können je nach Behandlungsablauf zum
Fall gehören oder nicht, denn bei elektiven (geplanten)
Patientenaufnahmen werden in unterschiedlichen Arztsystemen des
öftern unterschiedliche Behandlungswege eingeschlagen: In
Belegarztsystemen herrscht die vorstationäre Diagnostik
vor; in Chefarztsystemen wird die diagnostische Phase teils
stationär, teils ambulant durchgeführt.
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| Medikamente bei früher Entlassung
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Eine weitere Frage ist, inwieweit teure Medikamente, die bei früher
Entlassung nötig sind, Teil des Spitalfalles sind oder nicht.
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| Austrittsplanung
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Ebenfalls oft nicht vergleichbar sind Behandlungen von Patienten mit
gleichen klinischen Problemen, die im Krankenhaus auf eine Entlassung
nach Hause vorbereitet werden oder die in ein Pflegeheim überwiesen
werden können.
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| Verlegungen / Überweisungen
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Ein weiteres Problem ist die Frage, ob Fälle bei Verlegungen
innerhalb des Spitals unterteilt werden müssen und wie
Überweisungen in ein anderes Krankenhaus gehandhabt werden sollen.
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| Ambulante Behandlungen
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Es gibt Probleme, die ambulant oder stationär behandelt werden
können. Wie können solche "Behandlungsfälle" vergleichbar
gemacht werden?
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| Ausreisser ("outlier")
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Es kann vorkommen, dass für Behandlungen von Patienten der gleichen
Behandlungsfallgruppe sehr unterschiedliche Behandlungsaufwände
anfallen. Um die sogenannten "Ausreisser" herauszufiltern, werden
meistens untere und obere Grenzwerte für Aufenthaltsdauern
definiert. Nur Behandlungsfälle innerhalb dieser Grenzen gehören
dann zur entsprechenden Behandlungsfallgruppe.
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2 | Gliederungsmöglichkeiten |
2.1 |
Gliederungsmöglichkeiten von Behandlungsverläufen |
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Die medizinische Versorgung von Patienten ist
vielschichtig. Behandlungsverläufe mehrerer Probleme können
nacheinander oder parallel ablaufen; eine unterschiedliche Anzahl von
Leistungserbringern ist beteiligt; einer Langzeitbehandlung kann eine
Akutbehandlung überlagert werden.
Grundsätzlich können Behandlungsverläufe nach folgenden
Gesichtspunkten in Behandlungseinheiten unterteilt werden:
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| Grenzziehung |
Behandlungs-
einheit |
Beschreibung |
| organisatorisch |
Kontakt |
Einzelner Kontakt mit einem Leistungserbringer,
eingeteilt nach Aufenthaltsart:
- ambulant
- teilstationär
- stationär
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| zeitlich |
Periode |
Alle Behandlungen innerhalb eines bestimmten Zeitraumes:
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| inhaltlich |
Episode |
Mehrere Kontakte bei einem oder bei mehreren
Leistungserbringern zur Behandlung eines Problems
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Behandlungs-
abschnitt |
Abschnitte im Behandlungsverlauf mit unterschiedlichen
(kurzfristigen, primären) Behandlungszielen:
- Kontaktaufnahme
- Prävention
- Akutbehandlung
- Rehabilitation
- Betreuung/Pflege
- Behandlungspause
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Behandlungs-
phase |
Elemente der Behandlungsabschnitte
(mit unterschiedlicher Behandlungsmethodik):
- Diagnostik
- Therapie
- Operation
- andere Therapie
- IPS-Aufenthalt
- Nachbetreuung
- Wartephase
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Abb.
2:
Behandlungseinheiten
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Behandlungsphasen |
Dia-
gnostik |
Therapie |
Nach-
betreuung |
Warte-
phase |
Ope-
ration |
andere
Therapie |
IPS-Auf-
enthalt |
| Behand- lungs- abschnitte |
Kontaktaufnahme |
e |
|
|
|
|
|
| Prävention
| e
|
| (x)
|
| | |
| Akutbehandlung
| X
| X..
| ..X
| (x)
| (x)
| (x)
|
| Rehabilitation
| X
|
| X
| (e)
| (x)
| (x)
|
| Betreuung/Pflege
| e
|
| (x)
| (e)
|
| X
|
| Behandlungspause
| | | | | |
e
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Abb.
3:
Behandlungsabschnitte und zugehörige Behandlungsphasen
Legende:
| X |
ist eine wesentliche Behandlungsphase eines Behandlungsabschnittes |
| (x) |
kommt nicht immer vor
|
| e |
wird gewöhnlich in vereinfachter Form durchgeführt |
| (e) |
kommt nur gelegentlich, und dann in vereinfachter Form vor |
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2.2 |
Behandlungsepisoden |
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In einer Behandlungsepisode werden alle Behandlungen
eines Patienten zum gleichen medizinischen Problemkreis
zusammengefasst. Dies wird oft auch als medizinischer
Fall bezeichnet. Eine Behandlungsepisode beginnt mit der
Kontaktaufnahme des Patienten mit einem Leistungserbringer wegen
eines gesundheitlichen Problems. Die Behandlungsepisode ist
beendet, wenn der anfängliche Gesundheitszustand erreicht
ist. Wenn dieser nicht wieder erreicht werden kann, dann endet die
Behandlungsepisode erst mit dem Tod. Probleme ergeben sich bei
einer solchen Definition besonders im Umgang mit möglichen
Rückfällen. Beginnt bei einem Rückfall eine
neue Episode oder ist er als Fortsetzung einer alten Episode
zu betrachten? Man kann sich damit behelfen, dass man Episoden
auch dann als abgeschlossen definiert, wenn während eines
bestimmten Zeitraumes (z.B. während eines halben Jahres)
keine Kontakte mit einem Leistungserbringer mehr erfolgten.
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2.3 |
Behandlungsabschnitte |
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Eine Behandlungsepisode kann mehrere Behandlungen bei mehreren
Leistungserbringern umfassen. Diese Behandlungen kann man nach
der Art der kurzfristigen, primären Behandlungsziele in
folgende Behandlungsabschnitte aufteilen:
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| Kontaktaufnahme
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Die Kontaktaufnahme kann durch den Patienten oder - z.B. bei
Screenings - durch Leistungserbringer erfolgen. Es geht
zunächst darum, einen Überblick über die aktuellen
oder potentiellen Probleme zu erhalten und zu bestimmen, welches
der für die allenfalls nötige Behandlung zuständige
Leistungserbringer sein könnte. Es ist zu entscheiden,
ob die Behandlung durch Institutionen des Gesundheitswesens
erfolgen soll oder ob der Klient von anderen Institutionen des
Sozialwesens oder evtl. der Kirche betreut werden soll.
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| Prävention
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Zur Prävention gehören einerseits
Krankheitsverhütung durch Risikosenkung und
Gesundheitsförderung (Primärprävention)
und andererseits Früherkennung und -behandlung von
behandlungsfähigen Befunden ohne Symptome. Nicht
alle Arten der Prävention sind auf einzelne Patienten
bezogen. Besonders die Primärprävention spricht oft
ganze Bevölkerungsgruppen an. Im Rahmen dieser Arbeit
interessieren uns nur Leistungen, die für einzelne
(potentielle) Patienten erbracht werden.
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| Akutbehandlung
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Eine Akutbehandlung setzt sich zum Ziel, den Gesundheitszustand
positiv zu verändern, indem nach Möglichkeit die
Ursachen von Krankheiten behoben und für einen optimalem
Heilungsprozess gesorgt wird.
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| Rehabilitation
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In der rehabilitativen Behandlung werden Krankheitsfolgen
ititation behandelt. Es geht darum, "den Einfluss behindernder
oder benachteiligender Umstände zu verringern und die
Behinderten und Benachteiligten zu befähigen, soziale
Integration zu erreichen". Das heisst: Auch eine rehabilitative
Behandlung setzt sich zum Ziel, den Gesundheitszustand positiv
zu verändern. Im Gegensatz zur Akutbehandlung wird in der
Rehabilitation jedoch von bleibenden gesundheitlichen Schäden
ausgegangen. Ziel der Rehabilitation ist es, damit umgehen zu
lernen. - In der Rehabilitation gibt es verschiedene Schwerpunkte:
die medizinische Rehabilitation, die berufliche oder schulische
Rehabilitation und die soziale Rehabilitation.
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| Betreuung/Pflege
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Wenn für einen Patienten keinen positive Veränderungen
des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden können,
kann eine medizinisch-pflegerische Betreuung trotzdem nötig
bleiben, um die Probleme zu lindern (z.B. Schmerzlinderung), um
den Gesundheitszustand so sinnvoll als möglich aufrecht zu
erhalten und um eine angemessene Lebensqualität anzustreben.
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| Behandlungspause
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Es kann - besonders während der rehabilitativen Behandlung
- sinnvoll sein, Behandlungspausen einzulegen. Das erhoffte
Behandlungsziel ist zwar noch nicht erreicht, aber es erscheint
sinnvoll, die Behandlung zu einem späteren Zeitpunkt
wieder aufzunehmen, da dann durch die Veränderung der
persönlichen Umstände eine Besserung aussichtsreicher
erscheint.
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2.4 |
Behandlungsphasen |
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Jeder Behandlungsabschnitt kann nach der Art der
Behandlungsmethode in Behandlungsphasen aufgeteilt
werden. Die wichtigsten Phasen sind Diagnostik und
Therapie. An die Therapie kann sich eine über die
unmittelbare Nachsorge hinausgehende Nachbetreuung
anschliessen. Wegen Engpässen kann es dazu kommen,
dass vor der Aufnahme einer weiteren Behandlungsphase oder
eines neuen Behandlungsabschnittes Wartephasen mit
medizinischer Betreuung eingelegt werden müssen: Dies sind
hauptsächlich Patienten, die auf eine Verlegung warten und
die in dieser Wartezeit betreut werden müssen. Typische
Beispiele dafür sind Patienten, die auf einen Pflegeplatz
warten, oder Patienten, die auf einen Termin für eine
Herzoperation in einem dafür spezialisierten Spital warten
müssen. Während solchen Wartephasen wird nicht eine
Veränderung des Patientenzustandes beabsichtigt, sondern
dessen Aufrechterhaltung.
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Ein- und mehrphasige Behandlungs-
abschnitte
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Wie aus obiger Abb. 3 ersichtlich wird, gibt es einphasige
und mehrphasige Behandlungsabschnitte. Zu den einphasigen
Behandlungsabschnitten gehören Kontaktaufnahme und
Behandlungspause und je nach Ablauf auch Prävention und
Betreuung/Pflege. Akut- oder Rehabilitationsbehandlungen
können oftmals in zwei Hauptphasen aufgeteilt werden:
in eine diagnostische und in eine therapeutische Phase. Dies
geschieht insbesondere dann, wenn Diagnostik und Therapie
von verschiedenen Leistungserbringern oder zeitlich getrennt
durchgeführt werden, z.B., wenn bei elektiven Eingriffen die
Diagnostik ambulant erfolgt und nur die Operation stationär
durchgeführt wird.
Ein einfacher Behandlungsverlauf kann nun
z.B. folgendermassen dargestellt werden:
|
|
|
·--------·
|Kontakt-|
|aufnahme| ·-------· ·-------·
·--------· |Behand-| | |
| |lungs- | | |
| |pause | | |
| ·-------· ·-------·
| ^ | ^ |
| ·----------·------------· | | ·----·--------· | |
·->|Primäre | |---· ·-->|Dia-| |---· ·---> ...
|Diagnostik| Therapie | |gno-|Therapie|
| | | |stik| |
·----------·------------· ·----·--------·
Erstbehandlung Folgebehandlung
|
Abb.
4:
Behandlungsverlauf (Beispiel)
|
Multidimensional PCS