Fischer: MS-DRG – Medicare Severity-Diagnosis Related Groups (CMS).

Z I M   «DRGs und verwandte PCS» (Version 1.24) Kapitel H.7       Nov. 2007
Letzte Änderung: 24.04.2013


H.7
MS-DRG
Medicare Severity-Diagnosis Related Groups
(CMS)

Wolfram Fischer

Zentrum für Informatik und wirtschaftliche Medizin
CH-9116 Wolfertswil SG (Schweiz)
http://www.fischer-zim.ch/


Kapitel H.7 aus:
Diagnosis Related Groups (DRGs) und verwandte Patientenklassifikationssysteme
Kurzbeschreibungen und Beurteilung

      
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Inhaltsverzeichnis

 

 

H.7 MS-DRG – Medicare Severity-Diagnosis Related Groups (CMS) 1

 

H.7.1 Zweck 2

 

H.7.2 Besondere Systemmerkmale 4

 

H.7.3 Abkürzungen 6

 

H.7.4 Verwendbare Codierungssysteme 8

 

H.7.5 Zur MS-DRG-Entwicklungsgeschichte 10

 

H.7.6 Zustandsbezogener Schweregrad 15

 

H.7.7 An­zahl Behand­lungs­fall­gruppen 24

 

H.7.8 Codierungsschema 26

 

H.7.9 Ausgewählte Internet-Adressen 28

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H.7

 

MS-DRG – Medicare Severity-Diagnosis Related Groups (CMS)

1

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H.7.1

 

Zweck

2

MS

 

  • Abbildung der Behandlungen von Patienten über 65 Jahren.
  • Vergütung von Behandlungsfällen in Belegarztspitälern durch die amerikanische Seniorenversicherung Medicare.

3

   

 

 

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H.7.2

 

Besondere Systemmerkmale

4

1 In der Folge wird eine Verschiebung der Vergütungen zu Gunsten der städtischen (mit tendenziell «kränkeren» Patienten) und zu Lasten der ländlichen Krankenhäuser erwartet.

2 Dies bewirkte eine leichte Verschiebung der Kostengewichtung zu Gunsten der medizinischen DRGs (zu Lasten der chirurgischen DRGs). – Die Vergütung basierte im Jahr 2007 zu 1/3 auf kostenbezogenenen Kostengewichten, im Jahr 2008 zu 2/3, im Jahr 2009 zu 100 %.

3 http:// www.cms.gov / Medicare / Medicare-Fee-for-Service-Payment / AcuteInpatientPPS / outlier.html [2013-03]. Vgl. auch: CMS [Federal Register, 2012]: 53691 ff.

4 Wenn die Qualitätsmerkmale korrekt gemeldet werden, wird die volle Teuerung von 3.3 % vergütet, ansonsten nur 1.3 %. – Qualitätsmerkmale werden seit 2005 erhoben. Vgl. http:// www.cms.gov / HospitalQualityInits /.

5 MedPAC [IPPS Basics, 2012]: 2 f; CMS [IPPS Factsheet, 2012]: 1.

6 Der Basispreis für die Kapitalkosten betrug für das Fiskaljahr 2013 ca. 8 % des Betriebskosten-Basispreises. – MedPAC [IPPS Basics, 2012]: 3.

MS

 

  • Erste wesentlich Erneuerung des HCFA-DRG-Systems seit dessen Implementierung im Jahre 1983.
  • CC-Kategorien mit drei Schweregradstufen (ähnlich wie im SRDRG-System).1
  • Die Kostengewichte werden aufgrund der Kosten kalkuliert (und nicht mehr wie bisher aufgrund der fakturierten Beträge).2
  • Weist ein Behandlungsfall deutlich höhere (geschätzte) Fallkosten aus, als gemäss DRG erwartet worden sind, werden 80 % der Kosten oberhalb des Kostengrenzwertes vergütet.3
  • Die Vergütung ist gekoppelt mit der Meldung zu 27 Qualitätsmerkmalen (zu Herzinfarkt, Lungenentzündung, Verbesserungen im chirurgischen Bereich, Mortalität, Patientenzufriedenheit).4
  • In der Fallpauschale eingeschlossen sind auch ambulante Behandlungen im Krankenhaus, die während den drei Tagen vor der stationären Aufnahme durchgeführt werden (72-hour rule).5
  • Es gibt zwei Basispreise, einen für die Betriebskosten und einen für die Kapitalkosten.6

5

   

 

 

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H.7.3

 

Abkürzungen

6

MS

Tafel 1:
Abkürzungen zum MSDRG-System

Abk. Bezeichnung
CMS Centers for Medicare and Medicaid Services
HCFA Health Care Financing Administration
DRG Diagnosis Related Groups
MDC Major Diagnostic Category

7

   

 

 

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H.7.4

 

Verwendbare Codierungssysteme

8

MS

Tafel 2:
Codierungssysteme im MSDRG-System

  Codierungssystem Bezeichnung
Diagnosen ICD-9-CM/1 ICD-9, Clinical Modification, Band 1 (Diagnosen)
Prozeduren ICD-9-CM/3 ICD-9, Clinical Modification, Band 3 (Prozeduren)
ab 1.10.2014    
Diagnosen   ICD-10-CM ICD-10, Clinical Modification
Prozeduren   ICD-10-PCS ICD-10 Procedure Coding System

9

   

 

 

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H.7.5

 

Zur MS-DRG-Entwicklungsgeschichte

10

7 Vgl. Wynn B et al. [DRG Evaluation, 2007];

MS

 

Die Frage nach einer zusätzlichen CC-Stufe wurde von Medicare bereits anhand des 1994 vorgeschlagenen SRDRG-System diskutiert. Im März 2007 erschein von Wynn et al. (RAND) eine vom CMS in Auftrag gegebene Evaluation von fünf Systemen, welche die Nachfolge des CMS-DRG-Systems (früher HCFA-DRG-System)) antreten könnten:7

  • Eine Verfeinerung des CMS-DRG-System von 3M eine nach der APDRG-Logik, d. h. mit MCCs auf der Ebene von MDC-Subkategorien.
  • Eine Konsolidierung des APR-DRG-Systems von 3M.
  • Das RDRG-System von HSC.
  • Das APS-DRG-System («All-Payer Severity DRG») von HSS/Ingenix mit Medicare-Modifikationen.
  • Das «Solucient Refined DRG»-System von Solucient.

11

   

Mit Ausnahme des konsolidierten APR-DRG-Systems handelte es sich bei allen vorgeschlagenen Systeme um Verfeinerungen des aktuell verwendeten CMS-DRG-Systems.

12

8 Wynn B et al. [MS-DRG Evaluation, 2007].

   

Im Juli 2007 erschien ein Addendum zu diesem Arbeitspapier, in welchem das MSDRG-System, das vom CMS nach den Prinzipien des SRDRG-Systems entwickelt worden war, zusätzlich evaluiert wurde.8

13

9 Vgl. CMS [Federal Register, 2012]: 53273.

   

Ab Fiskaljahr 2008 (beginnend am 1.10.2007) ersetzte das neue System das bisherige HCFA-DRG-System.9

14

   

 

 

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H.7.6

 

Zustandsbezogener Schweregrad

15

MS

3 CC-Stufen

Wie im SRDRG-System sind drei CC-Stufen definiert: «keine CC», «CC» und «MCC» (Major Comorbidity or Complication). Sie sind auf der Ebene der einzelnen DRGs angesiedelt.

16

 

Keine Alterssplits

Alterssplits gibt es nicht.

17

10 In der Version 25 von 2008 umfasste die CC-Liste 3343 ICD-9-CM/1-Codes.

11 In der Version 25 von 2008 umfasste die MCC-Liste 1584 ICD-9-CM/1-Codes.

12 In der Version 25 von 2008 wurden zu 7663 ICD-Diagnosen Ausschlüsse definiert. Die CC-Ausschlussliste umfasste insbesamt 540142 Zeilen.

13 Wynn B et al. [MS-DRG Evaluation, 2007]: 3.

 

Je eine CC- und MCC-Liste

Es gibt eine CC-Liste10 und eine MCC-Liste11. Im Weiteren ist auch eine CC-Ausschlussliste vorhanden.12

Infolge zu geringer Fallzahlen wurde für die CC-Einstufung von Diagnosen für Neugeborene, Geburtshilfe und kongenitale Fehlbildungen die APR-DRG-Zuordnungen verwendet.13

Die CC eines Behandlungsfalles wird – wie bereits im bisherigen CMS-DRG-System – durch die Diagnose mit der höchsten CC-Stufe bestimmt. Weitere CC-relevante Diagnosen haben keinen Einfluss auf die Schweregradkategorisierung des Falles.

18

 

CC-Kategorien

Folgende Kombinationen von Basis-DRG und CC-Kategorie werden verwendet:

  • DRG «mit MCC».
  • DRG «ohne MCC».
  • DRG «mit CC».
  • DRG «ohne CC».
  • DRG «mit MCC oder CC».
  • DRG «ohne MCC oder CC».
  • DRG ohne CC-Unterteilung.

19

14 Wynn B et al. [MS-DRG Evaluation, 2007]: 3.

   

Eine Zusammenfassung von CC-Stufen erfolgte, falls eines der folgenden Kriterien zutraf:14

  • Varianzreduktion unter 3 %.
  • Fallanteil der Untergruppe unter 5 %.
  • Weniger als 500 Fälle in der Untergruppe.
  • Weniger als 20 % Unterschied zwischen den durchschnittlichen Fakturabeträge der Untergruppen.
  • Weniger als $4000 Unterschied zwischen den durchschnittlichen Fakturabeträge der Untergruppen.

20

15 http:// www.cms.gov / Medicare / Medicare-Fee-for-Service-Payment / HospitalAcqCond /.

 

Hospital-Acquired Conditions (HAC)

Nebst der CC- und MCC-Liste gibt es seit dem Fiskaljahr 2009 auch eine HAC-Liste: Eine Liste mit häufigen oder teuren Diagnosen, deren Auftreten während des Krankenhausaufenthaltes verhindert werden sollte und könnte. Dazu gehören diverse Infektionen, aber auch Stürze, Druckgeschwüre oder nach Operationen versehentlich im Körper zurückgelassene Fremdkörper.15

21

16 Vgl. CMS [Federal Register, 2012]: 53283 ff.

   

Falls solche Nebendiagnosen auf der CC-Liste oder MCC-Liste eingetragen sind, sind sie nur noch CC-wirksam, wenn sie schon bei Eintritt vorhanden waren.16

22

17 Vgl. CMS [Federal Register, 2012]: 53293; http:// www.cms.gov / Medicare / Medicare-Fee-for-Service-Payment / HospitalAcqCond / Reporting.html [2013-03].

 

Present on Admission (POA)

Deshalb wird seit Fiskaljahr 2008 (seit Oktober 2007) zu jeder Haupt- und Nebendiagnose auch ein POA-Code (Present on Admission) erhoben:17

  • Y: Zustand war bei Eintritt vorhanden.
  • W: Status ist klinisch nicht bestimmbar.
  • N: Zustand war bei Eintritt nicht vorhanden.
  • U: Aufgrund der Dokumentation kann nicht bestimmt werden, ob der Zustand bei Eintritt vorhanden war.
  • 1: Befreiter ICD-9-CM-Code.

23

   

 

 

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H.7.7

 

An­zahl Behand­lungs­fall­gruppen

24

Tafel 3:
Anzahl HCFA-DRGs und MSDRGs

  1983 2007 2008 2013
Version (v2.0) (v24.0) v25.0 v30.0
An­zahl Behand­lungs­fall­gruppen (470) (538) 745 751
An­zahl Basis­fall­gruppen     335 335

25

   

 

 

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H.7.8

 

Codierungsschema

26

MS

 

Die MSDRGs wurden wieder durchnummiert. Einige Codenummern am Schluss jeder MDC-Subkategorie wurden noch nicht belegt. Die benutzten Codenummern liegen zwischen 1 und 999.

27

   

 

 

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H.7.9

 

Ausgewählte Internet-Adressen

28

Tafel 4:
Internetadressen zum MS-System

29

Bereich Abkürzung Bezeichnung Internetadresse
Behörden CMS Centers for Medicare and Medicaid Services http:// www.cms.gov /
Materialien MS-DRG Medicare Severity-Diagnosis Related Groups http:// www.cms.gov / AcuteInpatientPPS /
 

MS

 

 

 

 

Literaturverzeichnis

 
 
CMS
Federal Register
2012
Centers for Medicare and Medicaid Services. Medicare Program. Final Rule. In: Federal Register 2012(77)42 CFR Parts 412, 413, 424, and 476: 53258–53750. Internet: http:// www.gpo.gov / fdsys / pkg / FR-2012-08-31 / pdf / 2012-19079.pdf.

30

 
CMS
IPPS Factsheet
2012
Centers for Medicare and Medicaid Services. Acute Care Hospital Inpatient Prospective Payment System. Payment System Fact Sheet Series. 2012: 10 S. Internet: http:// www.cms.gov / Outreach-and-Education / Medicare-Learning-Network-MLN / MLNProducts / downloads / AcutePaymtSysfctsht.pdf.

31

 
MedPAC
IPPS Basics
2012
Medicare Payment Advisory Commission. Hospital Acute Inpatient Services Payment System. Payment Basics. Washington 2012: 6 S. Internet: http:// www.medpac.gov / documents / MedPAC _ Payment _ Basics _ 12 _ hospital.pdf.

32

 
Wynn B et al.
DRG Evaluation
2007
Wynn BO, Beckett M, Hillborne L, Scott M, Bahney B. Evaluation of Severity-Adjusted DRG Systems. Interim Report. (RAND) 2007: 135 S. Internet: http:// rand.org / pubs / working _ papers / 2007 / RAND _ WR434.pdf.

33

 
Wynn B et al.
MS-DRG Evaluation
2007
Wynn BO, Beckett M, Hillborne L, Scott M, Bahney B. Evaluation of Severity-Adjusted DRG Systems. Addendum to the Interim Report. (RAND) 2007: 32 S. Internet: http:// www.rand.org / pubs / working _ papers / 2007 / RAND _ WR434.1.pdf.

34

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Fundstelle = http://www.fischer-zim.ch/text-pcssa/t-ga-H7-System-MS-0003.htm
( Letztmals generiert: 28.06.2013 )