H.4
G-DRG
German Diagnosis Related Groups
(Deutschland)

In Deutschland erfolgte eine erste Prüfung der DRGs (Diagnosis Related Groups) bereits 1986. Die Beurteilung fiel negativ aus. Nebst der unbefriedigenden Erfassung von Begleit­erkran­kungen (Multi­morbidität) und der fehlenden Abbildung des Schwere­grades der behandelten Erkrankung wurde u. a. festgestellt, dass die Verweildauern 1 innerhalb der dreistelligen ICD-9-Kategorien nicht stärker streuten als innerhalb der damaligen HCFA-DRGs. Es wurden dazu knapp 200'000 Fälle aus 31 Akutkrankenhäusern untersucht. Zur Codierung waren 477 unter­schied­liche dreistellige ICD-9-Codes nötig, d. h. die An­zahl der ICD-9-Fall­gruppen war etwa gleich hoch wie bei den DRGs mit damals 470 Gruppen. Während nur 27.5 % der nach ICD-9 klassifizierten Fälle einen Varia­tions­koeffi­zien­ten von mehr als 100 % aufwiesen, waren es bei den ameri­ka­nischen Testdaten mit 2 Mio. Akutfällen 40 % und bei 108'000 portugiesischen Fällen sogar 45 %. 2

In der Folge wurde das alternative System der Patient Management Categories (PMC) auf deutsch übersetzt und geprüft. Die umfangreiche Studie unter Leitung von Prof. G. Neubauer wurde 1990 beendet. 3 Sie enthält u. a. auch Anpassungsvorschläge für die PMCs. Es folgten weitere Studien einzelner Fachgebiete, u. a. in der Inneren Medizin, einem für Patienten­klassifi­kations­systeme besonders kritischen Gebiet. 4

Die Arbeiten mündeten in das vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) in der Bundespflegesatzverordnung '95 (BPflV 1995) festgehaltene FP/SE-System. Gleichzeitig wurde 1995 auch eine neue Proze­duren­klassi­fi­kation – die ICPM – eingeführt. In der 3. Veränderungsverordnung zur BPflV sind 73 Fall­pauschalen und 147 Sonder­entgelte definiert (gültig ab 1.1.96). Mit der 5. Veränderungsverordnung, welche ab 1.1.98 gültig ist, wurden gewisse Fall­pauschalen und Sonder­entgelte neu definitiert, neu berechnet und/oder aufgeteilt. Damit sollte u. a. übermässigen Zahlungen bei Dilatationen und Linksherzkatheder (SE Gruppen 20 und 21), in der Transplantationsmedizin und bei Frühverlegungen in Rehabilitationskliniken oder in die Akutgeriatrie entgegengewirkt werden. 5 Es gibt nun 94 Fall­pauschalen und 146 Sonder­entgelte.

Aus Sorge vor Mengenausweitungen und vor finanziellen Problemen gewisser Kranken­häuser wurde gezögert, die Überschüsse bzw. Mindereinnahmen aus FP- und SE-Abgeltungen nicht mehr mit dem verhandelten Krankenhausbudget zu verrechnen. Ursprünglich war vorgesehen, dieses sogenannte «Erlösabzugsverfahren» nur bis Ende 1997 anzuwenden. Nun wurde es bis Ende 1999 verlängert (BPflV § 12 Abs. 2).

In der 5. Änderungsverordnung ist auch festgehalten, dass die Weiter­entwick­lung der Entgeltkataloge für Fall­pauschalen und Sonder­entgelte ab dem 1.1.1998 der Selbst­verwal­tung übertragen wird. An der Selbst­verwal­tung [vgl. Tafel 2] beteiligen sich auf Versicherungsseite die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenversicherung und der Verband der privaten Krankenversicherung, auf Krankenhausseite die Deutsche Krankenhausgesellschaft (BPflV 1995 § 15 Abs. 1).

Bei der ersten Version, die im Jahre 2003 im Rahmen des sogenannten «Optionsmodelles» freiwillig von den Kranken­häusern Deutschlands angewendet werden konnte, handelte es sich um eine Übersetzung des AR-DRG-Systems (Version 4.1), welche auf Diagnosecodierungen nach ICD-10 und Prozedurencodierungen nach der deutschen Klassi­fi­kation OPS-301 beruhte. Die Kosten­gewichte («Bewertungsrelationen») für das Jahr 2003 wurden provisorisch auf der Basis von Kostendaten aus 116 Kranken­häusern bestimmt.

Wesentliche Änderungen von GDRG-1.0 zu GDRG-2004 waren: 8

• Auf der Basis eines «strukturierten Dialogs» und statistischer Aus­wer­tungen zur Überprüfung und Anpassung der Splits der Basis-GDRGs wurden 176 neue GDRGs definiert und 16 entfernt. Dabei wurden 60 neue Basis-GDRGs geschaffen. (Einzelne dieser neuen Basis-GDRGs wurden allerdings nur zur korrekten DRG-Zuteilung im Falle von mehre­ren aufwändigen Prozeduren definiert. Damit entspricht das Basis-GDRG-Konzept nicht mehr dem Basis-ARDRG-Konzept.)
• Es gibt neu in vier Fällen 5 Schwere­grad­kategorien. (Im ARDRG-System gab es bisher maximal 4 Schwere­grad­kategorien.)
• Haupt­kate­gorien mit besonders grosser Änderung der An­zahl GDRGs sind: Prä-MDC (+28 GDRGs), Nervensystem (+27) Kreislaufsystem (+27), weibliche Gechlechtsorgane (+13) Neu­gebo­rene (+13), Hämatologische und solide Neubildungen (+21), Polytrauma (+5, d. h. von 6 auf 11 GDRGs).
• Es gibt 26 Zusatz­entgelte (davon 25 mit krankenhausindividuell zu vereinbarenten Pauschalen).
• Ein Homogenitätskoeffizienten «HK» wird eingeführt. Er wird berechnet als 1 / ( 1 + Varia­tions­koeffi­zient ). 9
• Verlegungen werden über Abschläge geregelt. Damit ist «Verlegung» kein Definitionskriterium mehr für GDRGs. 10
• Bei Wiederaufnahmen wird ein Behand­lungs­fall reklassifiziert, falls der erneute Fall die gleiche Basis-GDRG betrifft und innerhalb der Grenz­verweil­dauer rehospitalisiert wird oder falls es sich um se­pa­rate Hospitalisationen (innert 30 Tagen) für Diagnostik und zugehöriger Opera­tion handelt.

Wesentliche Änderungen von GDRG-2006 zu GDRG-2007 waren: 29

• Es wurde eine eigene Methodik zur datengestützten Überarbeitung der CCL-Matrix entwickelt. Es konnten erste, punktuelle Korrekturen vorgenommen werden:
  • 28 Diagnosen wurden gestrichen.
  • 17 Diagnosen wurden zurückgestuft (u. a. Inkontinenzcodes).
  • 19 Diagnosen wurden aufgewertet.
  • 15 Diagnosen wurden neu in die CCL-Matrix aufgenommen.
• Mehrfacheingriffe: Beidseitig oder mehrzeitig. 30 (Für Eingriffe an mehre­re Lokalisationen sind bereits im GDRG-System 2006 z. T. se­pa­rate GDRGs definiert worden.)
• (?) 154 GDRGs mit Kinder-Alters­split ausserhalb der Haupt­kate­gorie «Neu­gebo­rene» (Vorjahr: 106). [Die vorliegenden Angaben sind widersprüchlich.]
• Diverse weitere Änderungen bei pädiatrische Behand­lungen.
• Die Zusatz­entgelte für Medikamente wurden mit Dosisklassen für Kinder ergänzt und se­pa­rat bewertet.
• 31 neue DRGs zur besseren Abbildung von Extremkostenfällen. 31
• Die per 1.1.05 generell eingeführten Intensivscores konnten TISS/SAPS wurden aufgrund der verbesserten Datenlage differenzierter genutzt werden. Nebst diversen Einzelkorrekturen wurden 11 neue GDRGs zur besseren Abbildung von intensivmedizinischen Behand­lungen geschaffen.
• Es gibt nun 17 (Vorjahr 15) GDRGs für die Frührehabilitation, wovon allerdings nur 3 bewertet sind. Für Schlaganfallpatienten wurden 3 neue GDRGs geschaffen.

Wesentliche Änderungen von GDRG-2007 zu GDRG-2008 waren: 35

• Themenverwandte GDRGs wurden zu Basis-DRGs zu­sammen­gefasst. 36 Das macht das System besser verständlich. Dabei wurde allerdings in Kauf genommen, dass sich einzelne GDRG-Codes in den Jahren 2007 und 2008 auf inhaltlich unter­schied­liche DRGs beziehen. 37
• Einzelne zusammengezogene GDRGs – exakt: 9 – wurden thematisch entflechtet («entkondensiert»). 38
• GDRG-Bezeichungen wurden gekürzt. Dazu wurden als neues, zusammenfassendes Adjektiv «verschiedenartige» (3x), als neue Altersangabe «bei Kindern» (3x) sowie als neue Konjunktion «verbunden mit» (4x) eingeführt. 39 Es ist denkbar, dass einige der betroffenen Texte dadurch lesbarer geworden sind. Dies erleichtert prinzipiell die Verständigung. Wie das von Heimig angeführte und in der voran­gegan­genen Fussnote zitierte Beispiel von G46A gut veranschaulicht, wurde damit aber das Problem der Verständlichkeit nur verlagert: von einer komplizierten expliziten Logik (welche implizit weiterhin vorhanden ist) zu weniger Transparenz.
• Zur weiteren Überprüfung und Überarbeitung der CCL-Matrix wurde ein Algorithmus eingesetzt, dessen erste Version bereits zur Bearbeitung der CCL-Matrix von GDRG-2007 eingesetzt wurde. Es wurden ca. 450 Diagnosen überprüft. 151 Diagnosen wurden wie folgt korrigiert:
  • 32 Diagnosen wurden gestrichen (Vorjahr 28).
  • 46 Diagnosen wurden zurückgestuft (17).
  • 54 Diagnosen wurden aufgewertet (19).
  • 19 Diagnosen wurden neu in die CCL-Matrix aufgenommen (15).
• Die Daten zur Kosten­kalkulation wurden differenziert durch die Verrechnung von Infrastrukturkosten im Rahmen der innerbetrieblichen Leistungsverrechnung und durch «eine verbesserte Zurechnung» der Personal- und Sachkosten auf die einzelnen Kostenstellen. In der Pädiatrie gibt es nun eigenständige Kostenstellen für Neugeborenenzimmer, Pädiatrie und Neonatologie.

«Klassifikatorische Änderungen erfolgen in den Bereichen der Intensivmedizin, der Schlaganfall-Behand­lung und der Querschnittslähmung.» 40

Die Fallgruppenzahl stieg um +55 Gruppen auf 1'192 GDRGs. (Davon sind 1'144 GDRGs mit Kosten­gewichten bewertet.) Es gibt nun 127 Zusatz­entgelte. (Davon sind 74 bewertet.)

Wesentliche Änderungen von GDRG-2008 zu GDRG-2009 waren: 41

• Es wurde erneut inhaltsähnliche GDRGs zu Basis-GDRGs zu­sammen­gefasst.
• Das Prinzip der Berück­sichtigung von Komplikationen und Komorbiditäten in der CCL-Matrix wurde erweitert um «Komplizierende Konstellationen». Sie beziehen sich jeweils auf einzelne Haupt­kate­gorien.
• Für intensivmedizinisch versorgte Kinder gibt es zusätzliche GDRGs in der Ausnahme-Haupt­kate­gorie («Prä-MDC»). Weitere zwei GDRGs wurden aufgrund der Codierungsmöglichkeit «intensivmedizinische Komplexbehandlung im Kindesalter» gebildet. 42
• Die Behand­lung von Komplikationen bei chronischer Querschnittlähmung (z. B. Dekubitus oder Probleme an den Harnwegen) wurde über einige neu geschaffene bzw. mit dem (komplizierenden!) Zusatz «bei nicht akuter Para­plegie / Tetra­plegie» ergänzte GDRGs abgedeckt.
• Die GDRGs für Behand­lungen von Patienten mit akutem Schlaganfall wurden unter Verwendung des Proze­duren­codes für «andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls» neu gesplittet und geordnet.

«Schwerpunkte der klassifikatorischen Überarbeitung für 2010 sind hochkomplexe Eingriffe in der Abdominalchirurgie, die Wirbelsäulenchirurgie, ablative Massnahmen in der Kardiologie und die Kinderintensivmedizin. Zusätzlich werden der primäre und der sekundäre Kaiserschnitt unter­schied­lich bewertet.» 43

Die Fallgruppenzahl stieg um +8 Gruppen auf 1'200 GDRGs. (Davon sind 1'152 GDRGs mit Kosten­gewichten bewertet.) Es gibt nun 143 Zusatz­entgelte. (Davon sind 81 bewertet.)

Wesentliche Änderungen von GDRG-2009 zu GDRG-2010 waren: 44

• . . .
• Im OPS-2010 gibt es neue Codes für Diagnostik und Behand­lung, bei psychischen und psychosomatischen Störungen und für hochaufwendige Pflege. 45

Als «explizite Ein-Belegungstags-DRGs» wurden GDRGs mit einer erwarteten Verweildauer von einem Tag gezählt.

Als «implizite Ein-Belegungstags-DRGs» wurden GDRGs mit einer unteren Grenz­verweil­dauer von zwei Tagen gezählt. Bei der Kalkulation der Gewichte in solchen DRGs wurden die Fälle mit einem Belegungstag separiert und deren Gewicht se­pa­rat berechnet. 46 auf

Als «Kinder-GDRGs» gelten hier GDRGs, welche einen Split unterhalb von 19 Jahren aufweisen.

In der Spalte «Zusatz-Entgelte differenziert» ist die Summe unbewerteter und (mit einfachen oder differenzierten Beträgen) bewerteter Zusatz­entgelte eingetragen.

Die obige Grafik zeigt die An­zahl GDRGs aller Versionen seit 2003 und gibt einen Hinweis zur Komplexität der GDRG-Bezeich­nungen. 47 Die Länge der Balken ist proportional zur An­zahl der GDRGs.

Die Färbung der Balken (sowie die Ziffern unterhalb der Balken) zeigt die An­zahl der Konjunktionen an, die zur Bezeich­nung der einzelnen GDRGs verwendet wurden. 48 Für GDRG-Bezeich­nungen mit bis zu drei Konjunktionen wurde Blau verwendet, für Bezeich­nungen mit vier und mehr Konjunktionen Gelb bis Rot. Die Zahlen oberhalb der Balken geben an, wieviele GDRGs es pro Balkenabschnitt gab. (Im GDRG-System 2008 gab es z. B. 191 GDRGs, in deren Bezeich­nung vier Konjunktionen vorkamen.)

Die Grenze zwischen blauer und gelber Färbung liegt seit 2005 einigermassen konstant bei ungefähr 570 GDRGs. Die An­zahl seither zusätzlich gebildeter GDRGs entsprach also der An­zahl neuer GDRG-Bezeich­nungen mit mehr als vier Konjunktionen.

Zwischen 2007 und 2008 lag die An­zahl von GDRGs mit bis zu sechs Konjunktionen bei ungefähr 980 GDRGs. Die Erhöhung der An­zahl GDRGs ging somit einher mit der Schaffung von neuen Bezeich­nungen, die sieben und mehr Konjunktionen enthalten.

Die Varianz­reduktion ist nicht nur abhängig vom beurteilten Patienten­klassifi­kations­system, sondern auch von der verwendeten Datenbasis. Die für das GDRG-System 2008 angegebene Varianz­reduktion wurde aufgrund der Kalkulationsdaten von 2006 gerechnet. Wird sie später aufgrund der Daten von 2007 und 2008 gerechnet, werden sich neue Werte ergeben. Solche Differenzen können sich im Prozentbereich bewegen.

Ab der GDRG-Version 2004 wurde ein Homogenitätskoeffizient «HK» eingeführt. Er wird berechnet als: 1 / ( 1 + Varia­tions­koeffi­zient ). 49 Aus dem Homogenitätskoeffizitent kann der Variationskoeffizent berechnet werden als: 1 / Homogenitätskoeffizient – 1.

Variations- koeffizient	Homogenitäts- koeffizient
0.00	100 %
0.11	90 %
0.25	80 %
0.33	75 %
0.43	70 %
0.50	67 %
0.54	65 %
0.67	60 %
0.75	57 %
0.82	55 %
1.00	50 %
1.50	40 %
2.00	33 %
2.33	30 %
4.00	20 %