H.9
SwissDRG
Swiss Diagnosis Related Groups

Aus dem GDRG-System stammende Besonderheiten:

• Differenziertes DRG-System.
• Pro Basis-DRG gibt es bis zu 8 CC-Kategorien («A» bis «H»).
• Zwar sind Basis-DRGs benennbar; da das Konzept jedoch nicht konsequent angewandt wird, sind sie nur beschränkt nutzbar.
• Die DRG-Codes widerspiegeln nicht mehr – wie im ARDRG-System – konsequent die hierarchische Gliederung.
• DRG-Inhalte sind zum Teil komplex und schwer nachvollziehbar.4

Aus dem ARDRG-System stammende Besonderheiten:

• Die CC-Einstufung pro Behand­lungs­fall wird aufgrund aller vorhandenen Diagnosen berechnet. Dazu wird die «Klinische Fallkomplexität» (PCCL = «Patient Clinical Complexity Level») und daraus anhand der CCL-Matrix die CC-Stufe (= CCL = «Complication and Comorbidity Level») berechnet.

Nicht alle Basis-SwissDRGs sind nach Schwere­grad der Neben­dia­gnosen unterteilt. Aber wenn dies der Fall ist, dann wird wie bereits im ARDRG-System nicht nur die schwerwiegendste, sondern jede Neben­dia­gnose nach ihrer Ressourcenintensität gewichtet. Die Aggregation der Gewich­tungen der Neben­dia­gnosen führt zur DRG-spezifischen Schwere­grad-Kategorie.6

Parallel zur Einführung der Vergütung nach SwissDRGs wird die Qualität von der Organisation ANQ («Nationaler Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken») im Auge behalten. Dabei werden u. a. die potentiell vermeidbaren Zweitoperationen und die potentiell vermeidbaren Rehospitalisierungen mit dem System SQLape7 ermittelt. Ausserdem gibt es eine Prävalenzmessung (der Pflege) zu Sturz und Dekubitus mit dem niederländischen System "Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen" (LPZ)8. Weitere Themen für das Jahr 2011 sind postoperative Wundinfektionen und Patientenzufriedenheit.9

Angestrebt wird eine Kostendeckung von 100 %, d. h. die Vergütungspauschalen sollen auch die Anlagekosten abdecken. Infolge unter­schied­licher Kosten­kalkulation und Datenqualität wird vorerst ein prozentualer Zuschlag zur Deckung der Anlagekosten vereinbart. Bezahlt wird nach der An­zahl Fälle; eine Defizitgarantie entfällt.

In der pauschalen Vergütung nicht enthalten sind Kostenanteile für gemeinwirtschaftliche Leistungen, u. a. Forschung und Lehre.10

Die Einführung der SwissDRGs sind Teil der Reform der Spitalfinanzierung, die schrittweise ab 2009 in Kraft trat.

• Die Finan­zierung ist weiterhin dual, d. h. die Vergütung wird aufgeteilt zwischen Krankenkassen und Kantonen. Die Kantone haben mindestens 55 % der Vergütungen zu übernehmen; sie können ihren Anteil auch höher ansetzen.11
• Der Kantonsanteil wird neu auch bei Behand­lungen in Privatspitälern fällig. Privatversicherungen haben infolgedessen bei Privat- und Halbprivatpatienten nur die Zusatz­leistungen gegenüber den obligatorisch (gemäss KVG) versicherten Leistungen zu übernehmen.
• Die Versicherten können sich neu auch ausserhalb des Wohnkantons in einem auf der «Spitalliste» aufgeführten Kranken­häuser behandeln lassen. Es werden aber höchstens Kosten in der Höhe des Tarifs des Wohnkantons übernommen.12
• Die kantonalen Spitallisten13 müssen überarbeitet werden.
• Die kantonalen Spitalplanungen14 sind zu koordinieren.15
• Vom BFS sollen Daten zur Beurteilung von Wirtschaftlichkeit und Qualität erhoben werden.16

Um die Gruppierungsalgorithmen aus dem GDRG-System übernehmen zu können, wurde die ursprünglich vierstellige Schweizerische Operationsklassifikation (CHOP) wo nötig auf sechs Stellen erweitert.18

1998 formierte sich unter dem Namen «Verein APDRG-Schweiz»21 eine privat organisierte Gruppe von Kranken­häusern, Versicherern und Kantonen, die sich die Einführung des APDRG-Systems in der Schweiz zum Ziel setzte. Sie machte Übersetzungen und Anpassungen der APDRG-Version 12.0, berechnete Kosten­gewichte aufgrund der Daten der Kranken­häuser unter den Mitgliedern und publizierte im Jahr 2001 erstmals auch ein Handbuch zur (potenziellen) Tarifierung unter APDRG.22 Das APDRG-System verbreitete sich in der Folge und wurde in mehre­ren Kantonen auch zur Budgetierung oder Finan­zierung verwendet.

Nach einer Evaluation von sechs Patienten­klassifi­kations­systemen entschieden sich die Schweizer Tarifpartner Ende 2005, das GDRG-System als Basis für ein schweizweites Tarifierungssystem zu verwenden.23

Nach einem umfangreichen «Helvetisierungsprozess» des deutschen GDRG-Systems wurde im Mai 2011 das SwissDRG-System der Version 1.0 publiziert.25 Ab dem Jahre 2012 wurde es zur Vergütung eingesetzt. Zur DRG-üblichen einheitlichen Liste von Kosten­gewichten können individuelle, Einzelvertrags-bezogene Basispreise ausgehandelt werden.

Die «Helvetisierung» umfasste:

• Die Verwendung der schweizerischen Operationskataloges CHOP.
• Eine Überarbeitung der CCL-Matrix.
• Der Aufbau einer schweizerischen Liste von Zusatzentgelten.26
• Der Zusammenzug («Kondensation», s. u.) von DRGs mit ähnlichem Ressourcenverbrauch.
• Helvetisierte Kosten­gewichte: Die Verwendung von angepassten deutschen Kosten­gewichten für schwach und nicht besetzte SwissDRGs.27

Die Zusammenlegung von zwei oder mehre­ren aufwandähnlichen DRGs wurde «Kondensation» genannt. Beispiele aus SwissDRG 1.0 sind:

• Die DRGs E36Z, G36Z, H36Z, I26Z, L36Z, R36Z wurden zu­sammen­gefasst zu A36A («Intensivmedizinische Komplexbehandlung > 1104 Aufwandspunkte bei bestimmten Krankheiten und Störungen») und A36B («Intensivmedizinische Komplexbehandlung > 552 Aufwandspunkte bei bestimmten Krankheiten und Störungen»).
• Es wurde eine neue SwissDRG A93Z eingeführt, in welcher MDC-übergreifend definiert ist: «Strahlentherapie, mehr als 8 Bestrahlungen, ausser bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems». Dies ermöglichte die Aufhebung der DRGs D19Z, E08B, G17A, G17B, H15Z, I39Z, J17Z, M10A, N15Z, R05Z, R06Z.

Beispiele von weiteren Anpassungen:

• Pädiatrie: Weil die pädiatrischen Behand­lungen in Basis-GDRG A1328 mit einem Split bei «Alter < 16 Jahre» aufgewertet wurden, wurde der Split «Alter < 6 Jahre» aus GDRG (2008) Q02B29 in SwissDRG (1.0) Q02B zu «Alter < 16 Jahre» verschoben.

Ins Auge gefasste Entwicklungsschwerpunkte für SwissDRG 2.0 waren:30

• Definition «Früh-Rehabilitation», die in allen Sprachregionen anerkannt wird.
• Pädiatrische DRGs.31
• Einbezug von Aussagen der Pflege.32
• Verbesserung der Kostendatengrundlage: Vollerhebung, evtl. Zertifizierung der Kosten­träger­rechnung in den Kranken­häusern.

Die medizi­nischen Daten34 standen von allen 161 Schweizer Akutkrankenhäusern zur Verfügung. Kosten- und Leistungsdaten zum Datenjahr 2010 hatten 50 Kranken­häuser geliefert.35

Wesentliche Änderungen von SwissDRG-System 1.0 zu SwissDRG-System 2.0 waren:

• Die von den DRG-Zusammenlegungen haupt­sächlich betroffenen Haupt­kate­gorien waren die Prä-MDCs (-17 DRGs), Neu­gebo­rene (-11 DRGs) sowie Hämatologische und solide Neubildungen (-10 DRGs).
• Als Bezugs­grösse für die Berechnung der Kosten­gewichte (= Kosten für Kosten­gewicht 1.0) wurden nicht mehr wie bei SwissDRG 1.0 die durch­schnitt­lichen kalkulierten Kosten aller Behand­lungs­fälle (ohne Ausreisser) verwendet. Die neue Bezugs­grösse wurde so gewählt, dass die Gesamtcasemix für die Daten aus dem Jahr 2010, gruppiert mit SwissDRG 2.0 gleich hoch wird wie bei einer Gruppierung nach SwissDRG 1.0.36
• Anlagenutzungskosten wurden zwar erhoben, der Anteil an den Gesamt­kosten variierte aber so stark, dass entschieden wurde, einen Normkostenzuschlag von 11 % vorzuschlagen.37
• Um die (m. E. problematische) Vorgabe des Bundesrates, dass die Kosten­gewichte schnellstmöglich allein aufgrund von Schweizer Daten kalkuliert werden sollen,38 umzusetzen, wurde die An­zahl «helvetisierter» Kosten­gewichte von 232 auf 161 reduziert.39

Beispiele von weiteren Änderungen:

• Multiviszeraltransplantationen zusammen mit einer Lebertransplantation sind neu explizit definiert (A01A).40
• Unlogische Zuord­nungen wurden korrigiert. Zum Beispiel wurden Eingriffe an der Hand nicht mehr Fuss-DRGs zugeordnet.41
• Es erfolgten einige sachlogische Zusammen­fassungen von Basis-DRGs. (Dies geschah oft in Anlehnung an die GDRG-Systeme 2009 und 2010.) Zum Beispiel wurden die Herzklappeneingriffe mit Herz-Lungen-Maschine, die als F03Z, F04Z, F07Z, F11A, F11B und F22Z definiert waren, in F03A bis F03E42 zusammengezogen.43
• Nebst Kosten für universitäre Lehre und Forschung sowie Anlagenutzungskosten wurde nun auch der Mehraufwand der Honorarkosten für die privaten und halbprivaten Fälle aus den anrechenbaren Kosten ausgeschieden.

Ins Auge gefasste Entwicklungsschwerpunkte für SwissDRG 3.0 sind:44

• Einbezug der Kosten- und Leistungsdaten aller Akutkrankenhäuser.
  (Bisher waren nur die vom BFS erhobenen medizi­nischen Falldaten von allen Akutkrankenhäuser verfügbar.)
• Obligatorische Statistik zu teuren Medikamenten und Blutprodukten.
• Unter­schei­dung der Kostenstellen «Operationssaal» und «Anästhesie».
• Möglichst eigenständige Weiter­entwick­lung.
  (Ab 2014 voraussichtlich ohne Unterstützung der GDRG-Entwickler des InEK.)
• Anregungen zum CHOP:
  • Unter­schei­dung zwischen offenen und interventionellen chirur­gischen Eingriffen.
  • Unter­schei­dung von Prozeduren mit und ohne Operationssaalbenutzung.

Details zum Ablauf dieser Zuord­nung sind in der ARDRG-Beschreibung zu finden.

Bereits im Verlaufe der Ent­wick­lung des GDRG-Systems ist das Konzept der Basis-DRGs verwässert worden. Ursprünglich wurde unter einer Basis-DRG eine diagnose­bezogene Fall­gruppe ohne Angabe von Begleit­erkran­kungen oder Komplikationen («CCs») und/oder ohne Angabe von Alters­stufen verstanden.46 Dies war eine Strukturierungshilfe, die sowohl das Verständnis des Systems wie auch die Analyse der nach dem System kategorisierten Daten erleicherte.

Im GDRG-System und demzufolge auch im SwissDRG-System finden sich nun aber Angaben zu «CCs» teil­weise bereits in der Bezeich­nung einzelner Basis-DRGs. Darüberhinaus gibt es DRGs mit einem «Z»-Code (d. h. eigentlich DRGs ohne weitere Unter­teilung nach Schwere­graden), welche ebenfalls CC-Angaben beinhalten.

Ein Beispiel von CC-Angaben in der Basis-DRG-Bezeich­nung ist die oben aufgeführte Basis-SwissDRG G07 («Append­ektomie bei Peritonitis (und) mit äusserst schweren oder schweren CC oder kleine Eingriffe an Dünn­ und Dickdarm ohne äusserst schwere CC»; der Text zur Schwere­grad­kategorie «B» lautete im SwissDRG-System 1.0: «Alter > 9 Jahre»). Zu den Append­ektomien gibt es noch zwei weitere Basis-DRGs: G22 und G23. Sie tragen die Bezeich­nungen «Append­ektomie bei Peritonitis oder mit äusserst schweren oder schweren CC» und «Append­ektomie ausser bei Peritonitis, ohne äusserst schweren oder schweren CC». Sie waren in den SwissDRG-Systemen 1.0 und 2.0 in je drei Einzel-DRGs unterteilt, die nach 5 Alterskategorien definiert wurden. (Es ist fraglich, ob die zum Teil nur leicht unter­schied­lichen Alters­splits [einmal bei 16, einmal bei 14 Jahren] medizi­nisch begründbar sind.)47

Im SwissDRG-System 1.0 gab es 46 SwissDRGs, die einen Z-Code trugen und bei denen die Bezeich­nung trotzdem Angaben zu CCs enthielten. Beispiele (identisch in SwissDRG-System 1.0 und 2.0):

• B64Z: Delirium ohne äusserst schwere CC.
• G66Z: Abdominalschmerz oder mesenteriale Lymphadenitis, Alter > 55 Jahre und mit CC.
• L03Z: Nieren-, Ureter- und grosse Harnblaseneingriffe bei Neubildung, Alter < 19 Jahre oder mit äusserst schweren CC oder ausser bei Neubildung, mit äusserst schweren CC oder Kombinationseingriff.

Die SwissDRG-Codes lehnen sich an das deutsche System an, sind aber nicht durchgehend identisch.

[Tafel 9] Beispielsweise gab es im deutschen System G07A, G07B und G07C, im SwissDRG-System 1.0 jedoch nur G07A und G07B (und im SwissDRG-System 2.0 nur noch G07Z).

[Tafel 10] Oder: Es gab zwar im deutschen wie im schweizerischen System sechs DRGs zur Basis-DRG F49. Die Schwere­grad­kategorien sind jedoch im SwissDRG-System anders definiert als im GDRG-System.

[Tafel 11] Ein weiteres Beispiel mit einem inhaltlichen Unterschied ist G38Z, wo die DRG selbst leicht unter­schied­lich definiert ist.