E.10
LDF
Leistungsbezogene Diagnosen-Fallgruppen
(Österreich)

Das Modell der leistungsorientierten Kranken­anstalten­finan­zierung (LKF) basiert in der Version von 1999 auf 863 leistungsorientierten Diagnosenfallgruppen (LDF). Diese gehören – nebst einer Reihe von Regeln zur Gewich­tung («Bepunktung») von Behand­lungs­fällen – zum Kernbereich des Modelles. Im zweiten Modellteil, dem Steue­rungs­bereich, wird nach krankenhausspezifischen Merkmalen differenziert. Es können berücksichtigt werden: Kranken­haus­typ, apparative Ausstattung, Auslastung, Personalfaktor, Bau­sub­stanz und eine Hotelkomponente. Währenddem der Kernbereich bundesweit einheitlich gestaltet ist, kann der Steue­rungs­bereich von den Bundesländern den eigenen Bedürfnissen angepasst werden. 1

Leistungs­orien­tierte Diagnosenfallgruppen (LDF) sind Behand­lungs­fall­gruppen, die primär auf ausgewählten medizi­nischen Einzel­leistungen oder auf Diagnosen beruhen.

Die LDFs sind hierarchisch nach drei Ebenen gegliedert: [Tafel 1]

1. Zwei Typen von Gruppen:
   • Gruppen, die auf ausgewählten medizi­nischen Einzel­leistungen beruhen (MEL-Gruppen).
   • Gruppen, die auf Haupt­diagnosen basieren (HDG-Gruppen).
2. 173 MEL-Gruppen und 249 HDG-Gruppen.
3. insgesamt 867 LDF (in der Version für 2000).

Die LDF-Kosten­gewichte wurden aufgrund von Kosten­kalkulationen in 20 Referenzspitälern errechnet. Beim Zutreffen von mehre­ren MEL-basierten LDFs werden Zuschläge zum Kosten­gewicht der aufwändigsten LDF gemacht.

Für jede LDF sind untere und obere Grenz­verweil­dauer definiert. Bei unteren Ausreissern wird das Kosten­gewicht reduziert; bei Ausreissern nach oben wird das Kosten­gewicht mit einem degressiven Zuschlag versehen.

Einem Behand­lungs­fall können mehre­re LDFs zugeordnet werden, wenn mehre­re ausgewählte medizi­nische Einzel­leistungen (MEL) erbracht worden sind.

In Kärnten wurde die ICD-10 im Rahmen eines Pilot­projekts ab 1.1.1999 eingeführt. 2 Dazu wurde eine Kon­version­stabel­le von ICD-10 nach ICD-9-BMAGS erstellt. 3 Eine bundesweite Einführung der ICD-10 könnte frühestens nach dem Ablauf des derzeitigen Vereinbarungszeitraums, d. h. nicht vor 2001, ge­plant werden. 4

In Österreich wurde auf den 1.1.97 ein selbst entwickeltes Patienten­klassifi­kations­system eingeführt. Es ist Teil eines umfassenden Kranken­haus­finan­zierungs­systems mit dem Namen «Leistungsorientierte Krankenanstalten-Finanzierung» (LKF). Der sogenannte Kernbereich des LKF-Systems ist das österreichische Patienten­klassifi­kations­system: die «Leistungsbezogene Diagnosen-Fallgruppen» (LDF). Vom Grundsatz her sind sie den DRGs nachempfunden. Das LDF-System beinhaltet aber einige bemerkenswerte Besonderheiten, wie:

• grössere Transparenz,
• Aufteilung der Fall­pauschalen in eine fallbezogene Leistungs­kompo­nente und eine aufenthaltsdauerbezogene Tageskomponente,
• se­pa­rate Vergütung der Intensiv­pflege.

Bereits vor der Ent­wick­lung des LKF/LDF-Systems befasste man sich in Österreich mit Patienten­klassifi­kations­systemen und prüfte sie auf deren Anwendbarkeit zur Vergütung von Fall­pauschalen. In den Jahren 1985 bis 1987 wurde das DRG-System zusammen mit einem Normkostensystem und einem Globalbudgetsystem erprobt. 1988 bis 1990 wurde dann unter Leitung des Krankenanstalten-Zusammenarbeitsfonds (KRAZAF) des damaligen Bundesministeriums für Gesundheit und Konsumentenschutz (BMGK) ein erstes Modell einer leistungsorientierten Kranken­haus­finan­zierung erarbeitet, welches in einer nächsten Phase (1991-1994) zum LKF-Modell entwickelt wurde.

Für die Modellbildung wurde eine Datenbasis aufgebaut, die ca. 20 % der Kranken­haus­aufenthalte umfasste (knapp 1 Mio. Aufenthalte aus den Jahren 1989, 1991 und 1993 in 330 Kranken­häusern bei jährlich insgesamt ca. 1.8 Mio. Aufenthalten). 5 Für diese Aufenthalte wurden nicht nur Diagnosen und ausgewählte medizi­nische Einzel­leistungen (z. B. Opera­tionen) erfasst; für ca. die Hälfte der Fälle wurden auch die Kosten kalkuliert. 6 Dies geschah auf der Basis einer Kosten­stellen­rechnung und von Mengengerüsten für die Einzel­leistungen.

Ab 1993 wurden für alle KRAZAF-finanzierten Kranken­häuser Parallelrechnungen durchgeführt, um zu sehen, welche Ergebnisse sich bei einer Vergütung gemäss LKF-Modell ergäben. Schliesslich wurde das Modell 1995 und 1996 im Lande Vorarlberg und 1996 auch in Niederösterreich in Form von zeitlich befristeten Modellversuchen praktisch angewendet. Resultate dieser Erprobung waren u. a.: Rückgang der Verweildauern, Zunahme der Entlassungen am Freitag, Zunahme von kurzen Aufenthalten, verbesserte Diagnosen- und Leistungsdokumentation. Grössere strukturelle Effekte konnten nicht nachgewiesen werden; solche sind auch – angesichts der kurzen Dauer der Pilotierung – noch gar nicht erwartet worden. 7

1996 wurde das LKF/LDF-System nochmals überarbeitet und auf Ende des Jahres für den bundesweiten Einsatz bereitgemacht. Dazu wurde eine umfangreiche Doku­men­ta­tion und ein öffentlich verfügbares Gruppie­rungs­programm bereitgestellt.

Ab 1997 wurde der KRAZAF als Strukturkommission des Bundesministeriums für Arbeit, Gesundheit und Soziales (BMAGS) neu formiert. Das LKF/LDF-System wird nun von dieser BMAGS-Gruppe betreut.

Für 1999 wurde eine dritte, veränderte Version ausgearbeitet. Diese umfasst nun 341 (Vorjahre 324 bzw. 320) primär von medizi­nischen Einzel­leistungen abgeleitete LDFs und 522 (Vorjahre 524 bzw. 596) primär von Diagnosen abgeleitete LDFs, insgesamt also 863 Behand­lungs­fall­gruppen (Vorjahre 848 bzw. 916). – Aufenthalte in der Intensiv­pflege­station fallen nicht unter die LDF-Fall­pauschalen. Sie werden se­pa­rat klassiert und vergütet.

Im LDF-DRG-System wird das Stadium der Erkrankung nur soweit berücksichtigt, wie es über Haupt- und Neben­dia­gnosen abgebildet werden kann.

MEL- und HDG-Gruppen werden teil­weise aufgrund des Kriteriums «Alter> 69 Jahre» und «Alter < 14 Jahre» in einzelne LDFs aufgeteilt.

Zusätzliche Diagnosen hingegen werden nur in selteneren Fällen gebraucht, um MEL- oder HDG-Gruppen in unter­schied­liche LDFs zu unterteilen.

Im LDF-System wurde die Möglichkeit geschaffen, den IPS-Aufenthalt als zweite Dimen­sion zur Charak­teri­sie­rung des Behandlungsfalles zu verwenden. Die Höhe der IPS-Vergütung hing bisher aufgrund der Einstufung der Intensiv­pflege­stationen ent­spre­chend dem Verhältnis des Pflegepersonals zu den tatsächlich aufgestellten Betten ab. Es waren sechs Kategorien von Intensivstationen definiert. Ab 1999 werden die Intensiv­pflege­stationen aufgrund der Intensivdokumentation eingestuft. Primäres Kriterium ist nun neu der Mittel­wert der TISS-Punkte 10 aller Intensiv­tage mit mehr als 16 TISS-Punkten. 11 Darüberhinaus müssen gewisse Rahmenbedingungen erfüllt sein, damit eine Intensivstation als solche überhaupt anerkannt ist (z. B. mindestens 4 Betten, Mindest­personal­ausstat­tung, sanitätsbehördliche Bewilligung). Um eine bedarfsgerechte Nutzung sicherzustellen, kann die Punktezahl der erreichten Stufe mit einem krankenhausindividuellen Korrekturfaktor angepasst werden. Dieser basiert auf einer Sollauslastung von 70 %.

Hier folgt ein Beispiel zur Kalkulation des Korrekturfaktors gemäss BMAGS-A [LKF99-Modell, 1998]: 9. Die tatsächliche An­zahl Intensivbetten sei 8. Im Vorjahr gab es 1000 IPS-Tage mit TISS < 16 Punkte und 1500 weitere IPS-Tage mit einem TISS-Mittel­wert von 21 Punkten. Aufgrund dieses Mittel­wertes von 21 Punkten wird die Station der IPS-Kategorie 1 mit 5024 Abrechnungspunkten pro Aufenthaltstag zugeteilt. Durchschnittlich waren Betten 2500/8 = 6.8 Betten belegt. Die erforderliche Mindest­betten­zahl für die Tage mit TISS >= 16 Punkte errechnet sich als: 1500/365 = 4.1 Betten. Dies entspricht bei einer Sollauslastung von 70 % einer Sollbettenzahl von 5.9 Betten (4.1/0.7). Da insgesamt 8 Betten vorhanden sind, kommt der Korrekturfaktor auf 0.74 zu stehen (= 5.9/8). Der Korrekturfaktor ist nach oben auf maximal 1.2 begrenzt; im Beispiel kommt diese Begrenzung nicht zum Tragen. Pro IPS-Tag werden nun – un­abhän­gig von der TISS-Zahl des jeweiligen Behandlungsfalles – 5024 × 0.74 = 3718 Abrechnungspunkte vergütet.

Erstes Beispiel: «HDG08.06 B»

HDG	auf Haupt­diagnose basierende Zuord­nung
08	HDG-Hauptgruppe 08 [Eine Liste der HDG-Hauptgruppen vermisse ich noch.]
.06	Appendicitis und Darmdivertikel
B	andere Haupt­diagnose als 562.3 (Divertikel des Dickdarmes mit Komplikationen) und Alter > 69 Jahre

Zweites Beispiel: «MEL06.01 A»

MEL	auf einer Medizi­nischen Einzel­leistung basierende Zuord­nung
06	MEL-Hauptgruppe 06 [Eine Liste der MEL-Hauptgruppen vermisse ich noch.]
.01	Append­ektomie
B	Alter > 0-14 Jahre