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Pflegeleistungs-
erfassung
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Währenddem Begriffssysteme zur Formulierung von
Pflegediagnosen noch nicht im allgemeinen Einsatz
und zum Teil erst in Entwicklung sind, ist die Pflege
bereits heute recht gut in der Lage, die Pflegeleistungen zu
quantifizieren. Die dazu gebrauchten Methoden sind beispielsweise
an Akutspitälern LEP und PRN,
in Pflegeheimen PLAISIR, BESA und
RAI/RUG. Die früher erwähnte
Überprüfung der Pflegekostenhomogenität in
ärztlich-ökonomischen Patientenklassifikationssystemen
kann anhand von Informationen aus solchen Systemen vorgenommen
werden.
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Notwendigkeit der Pflegeleistungen?
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Was mich aus gesundheitsökonomischer Perspektive interessiert, ist,
ob die ausgewiesenen erbrachten Leistungen nötig waren, ob sie also
einem Bedarf nach Leistungen entsprachen.
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Randi Mortensen sagt: "Pflegediagnosen begründen,
weshalb eine bestimmte Pflege eingeleitet wird. Ohne eine
solche Begründung lässt sich schwerlich feststellen,
ob die durchgeführten Pflegehandlungen im Hinblick auf die
Gesundheit der Bevölkerung wirksam oder unwirksam, notwendig
oder nicht notwendig, nützlich oder direkt schädlich
sind."1
Diese Grundüberlegung stimmt mit der Formulierung
aus dem Nursing Data überein: Pflegeleistungen
sollen gemessen werden, um zu sagen, "was die Pflege tut";
Pflegediagnosen sollen verwendet werden, um zu sagen,
"warum sie dies tut".
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1
Mortensen (Pflegediagnosen, 1998): 13.
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Leistungsbedarf und erbrachte Leistungen
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Als Gesundheitsökonom interessiert mich nun im Besonderen
das Verhältnis zwischen dem infolge eines problematischen
Gesundheitszustandes ausgelösten Leistungsbedarf und den
tatsächlich erbrachten Leistungen. Dieses Verhältnis
sagt etwas aus über die Wirtschaftlichkeit - und für Sie bestimmt
auch über die Qualität.
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Wirtschaftlichkeitsgrad = notwendige Leistung / erbrachte Leistung
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Aus der Formel sehen Sie: Wenn mehr Leistungen erbracht werden, als
notwendig sind, dann sinkt der Wirtschaftlichkeitsgrad unter 1 (bzw. 100%).
Umgekehrt steigt er über 1, wenn weniger Leistungen, als
notwendig sind, erbracht werden. Ideal ist es, wenn nicht mehr und nicht
weniger als die notwendigen Leistungen erbracht werden.
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Ermittlung des Leistungsbedarfes
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Wie kann nun der Leistungsbedarf bestimmt werden? In Systemen wie
PRN oder PLAISIR wird der Leistungsbedarf
gleichgesetzt mit den geplanten (und deshalb als notwendig erachteten)
Leistungen. Dies hat aber einen Haken: Die Begründung, weshalb die
Leistungen geplant werden, fehlt. Wenn die geplanten Leistungen z.B. zur
Tarifgrundlage eines Vergütungssystems werden, entsteht "nur" der
Anreiz, nicht mehr Leistungen zu erbringen als geplant worden sind. Es
entsteht aber kein besonderer Anreiz, die Menge der geplanten Leistungen
nur auf das Notwendige zu beschränken. Deshalb muss zur Ermittlung
des Leistungsbedarfes ein anderer Ansatz gefunden werden.
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Der Leistungsbedarf sollte von Kriterien abgeleitet werden, die
vom Leistungserbringer nicht oder nicht wesentlich beeinflusst
werden können. Gesundheitszustand bzw. gesundheitliche
Probleme bei Behandlungsaufnahme, wären solche Kriterien,
die dem Leistungserbringer vorgegeben sind, die er also als
solche nicht beeinflussen kann.
Der erste Versuch besteht deshalb gewöhnlich darin, den
Leistungsbedarf direkt aus der Beurteilung des Patientenzustandes
abzuleiten. Im Falle der TAR-Pflegekostenklassifikation
gelang uns das für die Pflege mit einem Erklärungsgrad
von etwa 65%. Nicht immer wird das Resultat so gut sein und
auch im Fall der neurologischen Rehabilitation müssen wir
uns fragen: Welche Erklärungsvariablen fehlen noch, um die
Pflegeleistungen noch besser zu erklären?
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Blick auf den Pflegeprozess
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Wenn wir uns den Pflegeprozess anschauen, dann braucht es zur
Auslösung von Pflegeleistungen die Beurteilung des
Gesundheitszustandes und die Festlegung von Pflegezielen.
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Abb. 18:
Der Pflegeprozess
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| Pflegeprozess |
Tätigkeiten |
Informationen |
| Einschätzung |
Gespräche,
Untersuchungen |
aktueller Zustand |
| Pflegediagnose |
Analyse der Daten,
Beurteilung der Probleme |
aktueller Zustand |
| Zielsetzung |
Prioritäten setzen,
Ziele festlegen |
angestrebter Zustand |
| Planung |
Massnahmen wählen und planen |
geplante Leistungen |
| Umsetzung |
Durchführung der geplanten Massnahmen |
erbrachte Leistungen |
| Auswertung |
Neue Einschätzung |
neuer
aktueller Zustand |
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Quelle: NachBrobst et al. (Pflegeprozess, 1997): 20
und Fiechter/Meier (Pflegeplanung, 1993): 30
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Behandlungsziele
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Angaben über den Gesundheitszustand allein (und über den
Leistungserbringertyp) können allenfalls dann zur Schätzung
des Leistungsbedarfs genügen, wenn die Behandlungsziele zum
Vorneherein klar sind. Sobald jedoch aus der Beschreibung des
Gesundheitszustandes allein die typische Behandlung noch keineswegs
ableitbar ist, sobald man sich also - zusammen mit dem Patienten und
den übrigen Mitgliedern des Behandlungsteams - auch noch über
die Behandlungsziele einigen muss, müssen ebendiese Ziele auch
erhoben werden, um den Leistungsbedarf bestimmen zu können. Es
muss z.B. entschieden werden, ob einem Patienten, der Probleme beim
Ankleiden hat, einfach in die Kleider geholfen werden soll, oder ob es
Aufgabe der Pflege ist, während der Zeit des Aufenthaltes mit dem
Patienten soweit zu trainieren, dass er sich wieder ohne Hilfsperson
anzeihen kann, obwohl er in den Armen motorisch beeinträchtigt ist.
Das bedeutet, dass Pflegediagnosen allein nicht genügen zur
Ermittlung des Leistungsbedarfes. Zu einer Pflegediagnose können
Pflegeziele gesetzt werden. Diese sind abhängig insbesondere von den
ursächlichen Faktoren, von den Erwartungen und der Motivation des
Patienten und von den Zuständigkeitsregelungen, die im jeweiligen
Krankenhaus gelten. Pflegeziele können wiederum mit unterschiedlichen
Massnahmen erreicht werden.
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Abb. 19:
Zusammenhang zwischen Pflegediagnosen und Pflegeleistungen
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Aus gesundheitsökonomischer Sicht interessieren mich im Endergebnis
nicht die einzelnen Massnahmen, sondern nur deren summierte Kosten.
Ich möchte zu folgender Aussage kommen: "Pflegediagnose A führt
bei Ziel B typischerweise zu Kosten von ca. X Franken."
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Abb. 20:
Leistungsbedarfsermittlung
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