Diskussionsvorschlag
von Listen ausgewählter
ICD-10-Codes für die Pflege

mit potenziellen CC-Einstufungen im AR-DRG-System

Zusammengestellt von Experten aus dem Höhenrieder Kreis (HK)
im Auftrag des Deutschen Pflegerates (DPR).

Für den eiligen Leser gibt es
zu Beginn des Textes eine Zusammenfassung.

Kontaktadresse für Rückmeldungen und Anregungen:
Dirk Hunstein, Dr.-Horst-Schmidt-Kliniken, Wiesbaden.

Redaktion und Kommentierung:	Dirk Hunstein, Wiesbaden, HK.		dirk.hunstein@hsk-wiesbaden.de
	Janet Peters, Kassel.		janet.peters@klinikum-kassel.de
	Wolfram Fischer, Wolfertswil CH, HK.		www.fischer-zim.ch
	Ingrid Rehwinkel, Kiel, HK.		reduki@t-online.de
	Markus Stein, Ludwigshafen, HK.		mstein@junior-net.de
	Peter König, Freiburg, HK.		kope@tumorbio.uni-freiburg.de
Auswahllisten:	(1)	Ingrid Rehwinkel, Kiel, HK.	reduki@t-online.de
	(2)	Liste des Berufsverbandes der Kinderkrankenschwestern und -pfleger e.V. (BKK), Version vom 05.12.2001 (Kontakt: Nicola Lutterbüse, DRG-AG-Kinderkrankenpflege der GKinD, HK)	Nicola.Lutterbuese@GKinD.de
	(3)	Dieter Frommholz und Frau Radermacher, Neustadt: in Ergänzung zu (1).	dfrommholz@schoen-kliniken.de
	(4)	Janet Peters, Kassel.	janet.peters@klinikum-kassel.de
	(6)	Markus Stein, Ludwigshafen, HK: Zusammenfassung von Beiträgen der am Schluss genannten Personen und Kliniken.	mstein@junior-net.de
	(8) (82)	Codes aus der versuchsweisen Übersetzung der NANDA-Codes nach ICD-10-Codes durch einen Arzt im Auftrag von Wolfram Fischer. (Ein grösserer Teil dieser ICD-Codes sind spezifischer als die zugehörigen NANDA-Codes. Diese wurden mit «82» markiert.)	www.fischer-zim.ch
	(9)	Dirk Hunstein, Wiesbaden, HK, und Janet Peters, Kassel: Filterung der Gesamtliste nach Einträgen, die von Pflegenden selber codiert werden können.	dirk.hunstein@hsk-wiesbaden.de janet.peters@klinikum-kassel.de
Datenaufbereitung:		Wolfram Fischer, Wolfertswil CH, HK.	www.fischer-zim.ch

Inhalt

• Zusammenfassung für den eiligen Leser
• Versionen dieser Listen
• Vorbemerkungen und Hinweise zur Benutzung
  • Grundsätzliche Überlegungen
  • Hinweise zur allfälligen Anwendung
  • Hinweise betreffend der DRG-Eingruppierung
• Gekürzte Liste (133 Einträge)
• In AR-DRG-4.1 schweregradrelevante ICD-10-Codes aus der gekürzten Liste (22 Einträge)
• Ausführliche Liste (628 Einträge)
• Legende
• Anmerkungen (Hunstein)
• Literaturhinweise
• Quellen

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Zusammenfassung für den eiligen Leser

Ausgangslage:

Angesichts der kurzen Frist bis zur Einführung der G-DRGs in Deutschland muss die Pflege davon ausgehen, dass zumindest zu Beginn keine pflegeeigenen Aussagen als Kriterien für die DRG-Zuteilung verwendet werden können.

Aufgabenstellung:

Es wurden deshalb jene ICD-10-Codes (der WHO-Version 1.0) gesucht, mit welchen pflegeauslösende Zustände am ehesten abgebildet werden können und die Pflegende selbst anwenden können.

Resultate und Schlussfolgerungen:

• Es wurden 133 ICD-10-Codes eruiert, die von Pflegenden codiert werden könnten. Davon sind aktuell 22 Codes im AR-DRG-4.1-System schweregradrelevant.
   
• Pflegerische Phänomene können nur zu einen kleinen Teil mit ICD-Codes abgebildet werden, denn ICD-10-Diagnosen haben eine andere Optik als Aussagen der Pflege. (Vgl. dazu auch die Studie in Fischer (2002) über den Codierungsversuch von NANDA-Pflegediagnosen mit ICD-10-Codes.)
   
• Die Codierung nach ICD-10 ist sehr anspruchsvoll und setzt gute Kenntnisse des Aufbaus der ICD-10 sowie der Kodierrichtlinien voraus.
   
• Pflegende sollten nicht mit ICD-Codes arbeiten müssen, sondern vielmehr eine geeignete Patientendokumentation aufbauen, aus der dann bei Bedarf die nötigen Informationen in einem zweiten Schritt extrahiert werden.
   
• Die vorliegende Arbeit ist als eine Art Gedankenexperiment zu betrachten. Es hat gezeigt, dass die Pflege nicht über ICD-10 abgebildet werden sollte. Daher sollten auch die Listen nicht unreflektiert übernommen werden! (Vgl. Abschnitt «Vorbemerkungen».) Sie könnten aber als Diskussionsgrundlage für weitere Vorschläge zur Integration von Aussagen der Pflege bei der Definiton von DRGs dienen.
   

Vorliegende Materialien:

Es sind insgesamt drei Listen mit ICD-10-Codes erstellt worden:

• Die Liste, mit der allenfalls weitergearbeitet werden sollte, ist die «gekürzte Liste». Sie enthält 133 Einträge, die von Pflegenden selbst codiert werden können.
• Aus der gekürzten Liste wurden jene 22 Einträge, welche in AR-DRG-4.1 als schweregradrelevante Nebendiagnosen definiert sind, in einer weiteren Liste zusammengefasst.
• Ausgangspunkt für die Arbeit war die «ausführliche Liste» mit 628 Einträgen aus ICD-10. In dieser Liste ist auch zu jedem Code verzeichnet, aus welcher der uns zur Verfügung gestellten Auswahllisten er stammt.

Versionen

Vorbemerkungen und Hinweise zur Benutzung

Die G-DRG-Einführung in Deutschland wird infolge des zu erwartenden Kostendrucks ernsthafte Konsequenzen auf den Krankenhausalltag haben. In DRG-Systemen wird die Pflege nur im Rahmen der Kostenkalkulation berücksichtigt, nicht aber bei der Zuteilung von DRGs zu den behandelten Patienten.

Es wird diskutiert, dass die Pflege nach pflegespezifischen ICD-10-Codes suchen und diese in den Codierungsprozess einbringen sollte, damit auch Pflegeprobleme bei der DRG-Zuteilung zu berücksichtigt werden.

Der Höhenrieder Kreis hat sich im Auftrag des Deutschen Pflegerates mit dieser Problematik befasst und hat nun - trotz aller Bedenken - eine gekürzte Liste mit 133 und eine ausführliche Liste mit 628 Einträgen für eine weitere Diskussion zusammengestellt. Zunächst wurde die ausführliche Liste aufgrund von Vorschlägen verschiedener Pflegeexperten und -expertinnen erstellt. (Diese Liste basiert auf den ICD-10-Codes der Version 1.0 gemäss WHO.) Anschliessend wurde daraus eine gekürzte Liste ausgewählt, welche Einträge enthält, die von Pflegenden selbst codiert werden können. Diagnosen, die auch vom Arzt gestellt werden bzw. gestellt werden müssen, wurden dabei weggelassen. Diese Kriterien waren nicht ganz einfach anzuwenden; sie hatten aber zumindest die Bedeutung von Leitfragen. (Vgl. dazu die Anmerkungen von D. Hunstein am Schluss.)

Viele Krankenhäuser haben bereits eigene Listen zum praktischen Gebrauch von ICD-Codes in der Pflege angelegt. Einige davon sind auch in der vorliegenden Liste mit eingearbeitet worden. Die Anwender in der Praxis haben gespannt auf diese bundesweite Liste gewartet und sind nun vielleicht enttäuscht, weil diese so umfangreich und wenig praxistauglich ist. Auch den Autoren ist angesichts des grossen Umfangs klar, daß eine praktische Anwendung dieser Liste problematisch sein kann. Der Arbeitsgruppe ging es in erster Linie darum, möglichst alle ICD-Codes zu identifizieren, die in einer bestimmten Einrichtung auf einer speziellen Abteilung für die Codierung durch Pflegende relevant sind. Dadurch wird zunächst gewährleistet, daß möglichst viele Themen, die die Pflege betreffen, gesammelt werden. Für die zukünftige Diskussion zur Weiterentwicklung des G-DRG-Systems scheint dies von grosser Bedeutung zu sein. Eine frühe Einengung einer bundesweiten Liste auf die offensichtlich von Pflegenden zu codierenden ICD-Codes würde den Verhandlungsspielraum für die Pflege langfristig stark einengen. Für die Anwendung in einem bestimmten Krankenhaus empfehlen wir dennoch, die für dieses Haus wichtigsten Einträge aus der ausführlichen Liste zu entnehmen und eine hauseigene kleinere Liste zu erstellen.

Bei der Benutzung dieser Listen sind insbesondere auch folgende Überlegungen zu beachten:

Grundsätzliche Überlegungen
ICD-10-Diagnosen haben eine andere Optik als Pflegediagnosen.	Die ärztlich codierten Diagnosen nach ICD-10 stellen eine Zusammenfassung eines Behandlungsfalles dar und benennen primär Krankheiten und z. T. auch deren Ursachen. - Mit Pflegediagnosen werden auch Probleme auf der so genannten Symptomebene angesprochen. Sie können sich auf den Körper, die Psyche, die Fähigkeiten der Person und die Integration in der Gesellschaft beziehen. Diese unterschiedliche Sichtweise hängt damit zusammen, dass sich die Interventionsrichtung von Ärzten und von Pflegende prinzipiell unterscheidet. (Vereinfacht ausgedrückt fokussiert sich die ärztliche Perspektive zunächst auf die Störung und deren Beseitigung, währenddem sich die Pflege mehr mit den menschlichen Verhaltensweisen im Umgang mit der Störung auseinandersetzt.) - Manche Pflegeprobleme existieren nur vorübergehend und können trotzdem einen grossen Pflegeaufwand verursachen, sei es, weil sie durch die Pflege wirksam angegangen wurden, oder sei es, weil dies dem Krankheits- und/oder Behandlungsverlauf entspricht. Bei der Anwendung von ICD-10-Codes dürften nur Pflegeprobleme, die wesentlich für die Beschreibung des Falles sind, codiert werden, nicht aber Probleme, die «nur» aus der Tagesperspektive relevant sind.
Mit ICD-10-Codes lässt sich nur ein kleiner Teil der mit Systemen der Pflege codierbaren Aussagen direkt abbilden.	In einer Testübersetzung von NANDA-Pflegediagnosen nach ICD-10-Codes wurde lediglich zu einem Fünftel der 129 übersetzten NANDA-Pflegediagnosen überhaupt ein ICD-10-Code gefunden. Viele diese ICD-10-Codes trafen aber den Pflegesachverhalt nur ungenau. Gerade zu 19 NANDA-Pflegediagnosen gab es direkte Entsprechungen in ICD-10. (Lit.: Fischer W: Diagnosis Related Groups und Pflege, Bern 2002, im Druck; http://www.fischer-zim.ch/auszuege-drg-pflege/NANDA-ICD10-0111.htm) - Die ICD-10 kann nicht benutzt werden, um Pflegeprobleme abzubilden. ICD-10 und Systeme von Pflegediagnosen ergänzen sich wechselseitig.
Zur Codierung der Probleme der Pflege braucht es ergänzende Codierungssysteme.	Die die ICD-10 ergänzenden Systeme zur Codierung von Pflegeproblemen können Pflegediagnosensysteme sein oder auch die interdisziplinäre Systeme wie z. B. die ICF (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit; ehemals ICIDH-2).
Für eine korrekte ICD-10-Codierung wird eine ziemlich umfassende Kenntnis des ICD-10-Codierwerkes benötigt.	Die Codierung mit ICD-10 ist auch für Ärzte nicht banal und erfordert eine gründliche Schulung. - In vielen Ländern wurden im Zusammenhang mit der DRG-Einführung medizinische Codierer ausgebildet (Ärzte und auch Pflegende).
Eine inadäquate Verwendung von ICD-10-Codes führt zu «DRG-Creep», womit sich die Krankenhäuser am Ende selbst bestrafen.	Die ICD-10-Codierung dient der Zusammenfassung eines Behandlungsfalles. Das heisst, es wird eine knappe Codierung aller wesentlichen Krankheiten und Probleme erwartet. Eine häufige und im Einzelfall inadäquate Verwendung von zusätzlichen Codes bewirkt einen «DRG-Creep» (eine allein aufgrund der Codierung erreichte Erhöhung des Schweregrades), was zur Folge hat, dass es bei solchen Nebendiagnosen immer schwieriger werden wird, einen Zusammenhang mit erhöhten Kosten statistisch nachzuweisen.
Die im folgenden miteinander kombinierten ICD-10-Auswahllisten stimmen z. T. nicht überein, da sie unterschiedliche Schwerpunkte haben.	Je nach Gesichtspunkt bezeichnen Pflegende z. T. unterschiedliche ICD-10-Codes als pflegerelevant. Dies hat auch damit zu tun, dass für Pflegende viele ICD-10-Codes nicht direkt, sondern nur über die in deren Zusammenhang auftretenden Symptome relevant sind.
Hinweise zur allfälligen Anwendung
Für eine allfällige Anwendung könnten aus der Liste die zum konkreten Umfeld passenden Codes herausgefiltert werden.	Sollten die Listen auf einer Station bzw. in einem Krankenhaus angewandt werden (was allerdings nicht empfohlen wird), so kann sie bei Bedarf auf die für die Pflege im konkreten Tätigkeitsfeld relevanten Einträge reduziert werden. Auswahlkriterien könnten z. B. sein: Kommt dieser ICD-Eintrag in meinem Krankenhaus überhaupt vor? Wird dieser ICD-Eintrag selbständig von Pflegenden diagnostiziert? Wird dieser ICD-Eintrag auch von Pflegenden diagnostiziert? Hat dieser ICD-Eintrag speziell für die Pflege eine grosse Arbeitsbelastung zur Folge? Von der Verwendung des Kriteriums «Ist dieser Code als ICD-Nebendiagnose momentan erlösrelevant?» ist abzuraten, da sich die Erlösrelevanz einzelner ICD-Einträge im Rahmen der G-DRG-Entwicklung verändern kann.
Es gibt viele pflegerelevante ICD-10-Diagnosen, die vom Arzt zu diagnostizieren sind.	Bei einer grösseren Anzahl von pflegerelevanten ICD-10-Diagnosen ist zum Vorneherein klar, dass sie vom Arzt zu diagnostizieren sind. Dazu gehört beispielsweise die «Harnwegsinfektion» (N39.0), die in der Regel vom Arzt (z. B. auf der Basis einer Urinkultur o. ä.) gestellt wird.
Es ist schwierig, «sonstige» und «n. n. b.»-Codes korrekt anzuwenden.	ICD-10-Codes, welche «nicht näher bezeichnete» (n. n. b.), «andernorts nicht klassifizierte» (a. n. k.) oder «sonstige» Zustände beschreiben, sind problematisch, weil es für Pflegende – und z. T. wohl auch für ungeübte Ärzte – schwierig ist, sie von den konkreter benannten Diagnosen abzugrenzen.
Die Deutschen Kodierrichtlinien sind zu beachten.	Bei der Benutzung von manchen ICD-10-Codes sind die Einschränkungen, die in den Deutschen Kodierrichtlinien gemacht werden, zu beachten. (Beispielsweise darf eine Inkontinenz erst nach 7 Tagen oder beim Bestehen bei Entlassung angegeben werden. [Richtlinie 1804a])
Die nach ICD-10 gemeldeten Diagnosen sind vom Arzt zu verantworten.	Die Verantwortung für die Verschlüsselung von Diagnosen im Krankenhausentlassblatt liegt beim Arzt. Dies ist gerade auch dann von besonderer Bedeutung, wenn aus Diagnosen nach der Entlasssung therapeutische Konsequenzen resultieren. Dennoch können und sollten Pflegekräfte durch Hinweise auf eventuelle Nebendiagnosen, die Quellen zusätzlichen Pflegeaufwandes darstellen, ihren Beitrag zur Codierqualität leisten.
Der Pflegeaufwand ist zu dokumentieren.	Selbstverständlich müssen zu jedem ICD-10-Code, der zur Abbildung pflegerischer Mehrarbeit codiert wird, in der pflegerischen Dokumentation entsprechende Leistungen bzw. pflegerische Massnahmen nachgewiesen sein.
Der pflegerische Aufwand kann genauso wie der ärztliche auch bei gestellter Diagnose stark variieren.	Auch wenn eine Diagnose angegeben wird, heisst das noch nicht, dass daraus ein genau bestimmter Aufwand ableitbar wird. Dies gilt sowohl für den pflegerischen wie auch für den ärztlichen Aufwand. Zum Beispiel kann das pflegerische Leistungsgeschehen bei einer «Harnwegsinfektion» (N39.0) sehr verschiedenartig ausfallen. Für die Pflegenden bedeutet eine Harnwegsinfektion z. B. bei einer immobilen älteren Patientin, dass diese evtl. in sehr kurzen Intervallen die Bettpfanne benötigt, möglicherweise eine feuchtigkeitsinduzierte Hautschädigung erfahren könnte und dass die Flüssigkeitszufuhr beobachtet werden müsste usw., während bei einer jungen mobilen Patienten vielleicht nur eine Beratung bezüglich der Medikamenteneinnahme erforderlich ist. (Dies weist im Übrigen auch auf die Notwendigkeit der Verwendung von eigentlichen Pflegediagnosen zur Patientenklassifikation hin, denn viele pflegeauslösende Phänomene sind nicht direkt abhängig von einer medizinischen Diagnose.)
Hinweise betreffend der DRG-Eingruppierung
Ein CCL>0 bewirkt nur bei einem Teil der Behandlungsfälle eine Einstufung in eine DRG «mit CC».	Wenn ein ICD-10-Code als signifikante Begleiterkrankung definiert ist (CCL>0), dann wird nur in jenen Fällen eine DRG «mit CC» gewählt, bei denen die Basis-DRG überhaupt nach Schweregrad unterteilt ist. (Im australischen AR-DRG-System enden alle Codes der nicht unterteilten DRGs mit dem Buchstaben «Z».
Wenn im australischen System einem ICD-10-Code ein CCL-Wert zugeteilt ist, heisst das noch nicht, dass dies auch im deutschen G-DRG-System so sein wird.	Für das definitve G-DRG-System werden die momentan gut 400 Basis-AR-DRGs überarbeitet und neu in bis zu 800 G-DRGs unterteilt werden.

Gekürzte Liste (133 Einträge)

In AR-DRG-4.1 schweregradrelevante ICD-10-Codes aus der gekürzten Liste (22 Einträge)

Ausführliche Liste (628 Einträge)

Legende

Anmerkungen

Dirk Hunstein

 

Die ursprüngliche Überschrift der obigen Listen hiess «pflegerelevante ICD-10-Diagnosen». Dies ist irreführend, da alle Diagnosen potenziell für die Pflege relevant sein können. In unserer zuerst erstellten «ausführlichen Liste» sind viele Diagnosen enthalten, die zwar Auswirkungen auf die Pflege haben können, die aber nicht von Pflegenden gestellt werden können. Zielführender ist sicher der Weg, nach solchen Diagnosen bzw. ICD-Codes zu suchen, die von Pflegenden auf Grund ihrer Expertise eigenständig erfasst werden können. Deshalb habe ich eine Kurzliste zur Diskussion aufbereitet. Bei der Auswahl ging es v. a. um die Praktikabilität vor Ort: Es braucht eine pragmatische Lösung, die von Pflegenden auch angenommen wird. Ein durchgängiges Prinzip zu Auswahl oder Ausschluss der ICD-Codes konnte aber, wie nachfolgend deutlich wird, nicht stringent eingehalten werden.
Nach Veröffentlichung der Liste muss geprüft werden:
ob die Pflegenden mit einer solchen Liste überhaupt zurecht kommen, ob die Verwendung einer ICD-Liste durch Pflegende tatsächlich einen Nutzen bringt (v. a. angesichts des immensen Schulungsaufwandes auf ein eigentlich ungeeignetes Instrument!) und ob die Liste nicht noch weiter reduziert werden kann oder aber ob sie innerhalb der ICD-Systematik sogar erweitert werden muss (dass eine Erweiterung um ein pflegerisches Klassifikationssystem erforderlich ist, steht wohl außer Frage!)
Auswahlkriterien Die wichtigste Leitfrage für die Aufnahme in die gekürzte Liste war: «Wird bzw. kann diese Diagnose/dieser Code von Pflegenden eigenständig gestellt werden?» (Beispiele: Harnverhalt, Dekubitus, Stressinkontinenz, Stuhlinkontinenz usw.)
Problem: Es dürften eigentlich nur solche Codes auftauchen, bei denen eine NANDA-Pflegediagnose1 zu ICD-Codes kompatibel ist. (Inhaltlich sind Pflegediagnosen dabei als Klassifizierung pflegeauslösender Zustände zu verstehen, genauso, wie die medizinische Diagnose «Appendizitis» z. B. als möglicher Auslöser für eine Operation zu verstehen ist.) Nach wiederholten Versuchen habe ich diese 'Übersetzungsarbeit' aber endgültig aufgegeben (ähnliche Erfahrungen machte der von Fischer beauftragte Arzt2), denn nur die wenigsten ICD-Codes lassen sich eindeutig einer einzelnen NANDA-Pflegediagnosen zuordnen - die Systematiken sind einfach zu verschieden.	1 Pflegediagnosen nach NANDA deshalb, weil sie die zum aktuellen Diskussionszeitpunkt wohl am weitesten fortgeschrittene Systematik darstellt. Die erforderliche kritische Auseinandersetzung mit NANDA-Pflegediagnosen bleibt davon unberührt! 2 Vgl. http:// www.fischer-zim.ch / auszuege-drg-pflege / NANDA-ICD10-0111.htm.
Bei der Auswahl nicht berücksichtigt ist die Frage, in wie weit Pflegediagnosen nach NANDA für Deutschland überhaupt geeignet sind.
Aufnahme in die Liste fanden schlussendlich solche ICD-10-Einträge, die (a) von Pflegenden tatsächlich selbst codiert werden können3 (auch dann, wenn die jeweilige Code nur in der ICD-Systematik aufgeführt ist, nicht aber als NANDA-Pflegediagnose gestellt werden kann, wie z. B. R09.3 «abnormes Sputum», R42 «Schwindel und Taumel» oder R36 «Ausfluss aus der Harnröhre») bzw. die (b) in den ätiologischen Faktoren einer Pflegediagnose benannt werden (wie z. B. E46 «nicht näher bezeichnete Energie- und Eiweißmangelernährung» bei Pflegediagnose «Dekubitus» (Gordon 2001b:101). Dieses Ordnungsprinzip konnte auf Grund der unterschiedlichen Zielrichtungen der Systematiken trotz wiederholter Diskussion nicht immer stringent eingehalten werden - es fehlt an einem anerkannten Bindeglied. Damit soll gewährleistet werden, dass die Liste für Pflegende anwendbar bleibt.	3 Das heisst, dass Pflege sowohl über Kompetenz als auch Instrumente verfügt, eine entsprechende Diagnose eigenständig stellen zu können; die Richtigkeit dieser These ist natürlich zu prüfen.
Nicht berücksichtigt bei Aufnahme in die Liste ist die Qualität der Formulierungen (z. B. ICD R11 «Übelkeit und Erbrechen». Welche Kriterien müssen erfüllt sein, dass diese Diagnose angegeben werden kann? Hier ergibt sich noch einmal eine ganz eigene Diskussion!)
Ausschlusskriterien Wichtigste Leitfrage, die als Ausschlusskriterium diente: «Muss oder wird die Diagnose von einem Arzt gestellt werden?» (z. B. Insulinabhängiger Diabetes mellitus, Harnwegsinfektion, Candida-Endokarditis, Bulimia nervosa, hypertensive Nierenkrankheit mit Niereninsuffizienz usw.).
Weitere Ausschlusskriterien sind ICD-10-Codes wie «Folgen von ...» (z. B. E64.3 «Folgen von Rachitis»), da sie - bezogen auf Pflege - nicht ausreichend präzise sind, denn sie betreffen in ärztlicher Sicht andere Dimensionen als der pflegerische Fokus. Wesentlich genauer und v. a. konkreter können an dieser Stelle Pflegediagnosen ansetzen.
Ähnliches gilt für den Bereich Z95 ff. «Vorhandensein von...», denn das bloße Vorhandensein z. B. eines künstlichen Auges beschreibt noch keinen Pflegebedarf! Solche Diagnosen (im Sinne pflegeauslösender Zustände) können m. E. vollkommen aus einer Liste, die im Zusammenhang mit Pflege diskutiert werden, gestrichen werden. An deren Stelle müssten dann Pflegediagnosen treten.
Natürlich ist klar, dass Pflegediagnosen bislang noch nicht als Kriterium für die Berechung einer Fallgruppe nach G-DRG herangezogen werden. Spätestens aber für eine interne Leistungs- und Kostenrechnung geben diese Daten wertvolle Unterstützung.
Grauzone
Es bleibt eine Grauzone, für die entweder ein multidisziplinäres Assessment/Diagnostik erforderlich ist (was auf nahezu alle Codierungen zutrifft, die den Zusatz «nicht näher bezeichnet», «andernorts nicht klassifiziert» oder «sonstige» enthalten) oder   wo mehrere Pflegediagnosen einem ICD-Code zugeordnet werden können4.	4 Natürlich kann z. B. die Diagnose «Folgen von Verletzungen der unteren Extremität» (T93) auch massive Auswirkungen auf die Mobilität haben, aber die Auswirkung auf den Pflegebedarf sind vollkommen unklar. An dieser Stelle könnten z. B. die Pflegediagnose «Beeinträchtigte körperliche Mobilität» oder «Transferdefizit» oder «Beeinträchtigte Gehfähigkeit» usw. gestellt werden, aber auch «Selbstfürsorgedefizit: Toilettenbenutzung» oder «Beeinträchtigte Haushaltsführung»).
Die einzige, aber sicher nicht ernsthaft zu verfolgende Begründung, warum noch weitere Diagnosen aufgenommen werden sollten, könnte in der 'Kontrollfunktion' Pflegender liegen nach dem Motto: «Hat der Arzt auch nicht vergessen, xy zu codieren?» (Wenn man es genau nimmt, gilt dies auch für die ICD-10-Codes der obigen Auflistungen.) Pflegende sollten sich lieber auf eine Erfassung von Daten konzentrieren, die ihre Ziele und Tätigkeiten, orientiert an pflegeauslösenden Patientenzuständen (Art der Pflegebedürftigkeit) wiedergeben. Es geht hier nicht um eine Polarisierung im Sinne von «das ist Pflege - und das Arzt», sondern ausschließlich darum, wie Fallgruppen besser (=homogener) beschrieben werden können - und damit leisten wir einen besseren Beitrag für die Herausforderungen, die das DRG-System an das Gesundheitswesen stellt, als wenn wir darauf achten, dass möglichst viele medizinische Diagnosen benannt werden (siehe die umfangreichen Studien von Fischer der letzen Jahre, Saba 1992, Rockwood et al. 1993, Welton et al. 1999, Bartholomeyczik & Hunstein 2001, Bartholomeyczik, Hunstein et al. 2001) Ein gemeinsames Assessment (Medizin und Pflege) könnte die Codierqualität sicher steigern, dann wäre - innerhalb der bestehenden Systematik - eine Differenzierung in «das codiert der Arzt, das die Pflege» vielleicht gar nicht mehr erforderlich. Auf diese Weise würde auch ein sinnvoller Weg beschritten: An erster Stelle steht die Optimierung der Dokumentation unter Berücksichtigung aller relevanten medizinischen und pflegerischen Informationen. Daraus lassen sich die erforderlichen ökonomischen, qualitativen und quantitativen Daten zur internen Steuerung extrahieren. In einem dritten Schritt kann dann auf der Basis konkreter Daten die Diskussion geführt werden, wie die Ermittlung der Fallgruppen in Zukunft optimiert werden kann. Dass pflegerische Daten dazu einen wichtigen Beitrag leisten werden, ist bereits jetzt schon deutlich.

Literaturhinweise

Welton JM, Halloran EJ: A Comparison of Nursing and Medical Diagnoses in Predicting Hospital Outcomes. In: Proceedings of den American Medical Informatics Association, 1999.