Risikogerechte Vereinbarung von Fallpauschalen

Wolfram Fischer

Zentrum für Informatik und wirtschaftliche Medizin
CH-9116 Wolfertswil SG (Schweiz)
http://www.fischer-zim.ch/

Fallpauschalen werden oft für bestimmte Operationen vereinbart. Wenn die Spitalbehandlungen aber nicht anhand von weiteren Kriterien näher umschrieben werden, hat das Spital viele Risiken zu übernehmen, für die es selbst nicht verantwortlich ist. Bei der Vereinbarung von Fallpauschalen muss deshalb darauf geachtet werden, dass die wesentlichen, vom Spital nicht beeinflussten Kostenfaktoren zur Beschreibung der Fälle verwendet werden. Sonst entsteht die Gefahr, dass gewisse Patienten wegen mangelndem finanziellen Anreiz benachteiligt werden.

Bei der Vereinbarung von Fallpauschalen für häufig durchgeführte Eingriffe müssen deshalb folgende Punkte diskutiert werden:

Fallgruppen sollten charakterisiert werden durch die kombinierte Angabe von Operation und Diagnose(n).
Patientengruppen als Basis von Fallpauschalen sollten abgegrenzt werden durch die Angabe: "Operation X als einziger Eingriff".
Das "Risiko" des vermehrten Aufwandes wegen schlechtem Allgemeinzustand und/oder Behinderungen der Patienten ist finanziell grundsätzlich nicht vom Spital zu decken. In der einfachsten Form könnten Patientengruppen als Basis von Fallpauschalen näher beschrieben werden als: "Patienten ohne wesentliche bereits vor Behandlungsbeginn bestehende Einschränkungen der Aktivitäten des täglichen Lebens".
Die Angabe der Wohnsituation vor der Behandlung und der geplanten Entlassungsart ist bezüglich dem zu erwartenden Aufwand oft relevanter als die Angabe des Alters.
Die in Fallpauschalen eingeschlossenen Behandlungsphasen müssen genannt werden: Diagnostik, Operation, stationäre, evtl. ambulante Nachsorge, allfällige Folgebehandlungen bei Komplikationen, evtl. Rehabilition.
Für die als normal anzusehenden Aufenthaltsdauern müssen untere und obere Grenzwerte definiert werden, ausserhalb derer die Fallpauschale nicht gilt.
Verschiedene Versicherungsklassen sollten über unterschiedliche Pauschalen für die Hotelleistungen, aber mit gleichen Teilfallpauschalen für Medizin und Pflege abgegolten werden. Honoraranteile für Privatpatienten können auf die Teilpauschale für ärztliche Leistungen hinzugeschlagen werden.

All diese Punkte sind kommentiert in meinem Artikel im Schweizer Spital vom April 1995 (mit Zusammenfassung in französischer Sprache).

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