G-DRG-Änderungsvorschläge
des Deutschen Pflegerates

Zusammengestellt von Wolfram Fischer, Z/I/M,
im Auftrag des Deutschen Pflegerates (DPR)
unter Mitarbeit von Mitgliedern des Höhenrieder Kreises: Doris Kreft, Minden; Dirk Hunstein, Wiesbaden; Nicola Lutterbüse, Regensburg; U. Höhnel, Chemnitz; Janet Peters, Kassel; Michael Isfort, Köln; Prof. Sabine Bartholomeyczik, Witten-Herdecke; Peter König, Freiburg; Manfred Kalbitzer, Frankfurt; geleitet von Marie-Luise Müller, Wiesbaden, und Wolfram Fischer, Wolfertswil (CH).

Übersicht über die Änderungsvorschläge
THESE	Die mangelnde Homogenität von DRGs könnte durch gezielte Berücksichtigung von Informationen der Pflege verbessert werden. - In dieser Übersicht werden die Ansätze dazu aufgeführt.
INHALT	Es werden Anträge zu folgenden Themen gestellt: a. MEHRFACHGRUPPIERUNG a1. Mehrfachprobleme a2. Mehrfachleistungen a3. Zusatzleistungen b. ZUSÄTZLICHE DRGs b1. Alternative Verfahren b2. Wassergeburt c. KALKULATION c1. Publikation von Streuungen d. VERGÜTUNG d1. Pflegeausreisser d2. Unterschiedliche Sets von Kostengewichten d3. Modulare Pauschalen e. Literaturverzeichnis
ERLAEUTERUNGEN	a. MEHRFACHGRUPPIERUNG a1. Mehrfachprobleme Bei mehreren, voneinander relativ unabhängigen Problemen sind dem Behandlungsfall nebst einer DRG weitere Patientenkategorien zuzuordnen. Der noch zu belegende Mehraufwand darf nicht dem Krankenhaus belastet werden, um Patienten mit pflegeaufwändigen Behinderungen/Beeinträchtigungen nicht zu benachteiligen. a2. Mehrfachleistungen Bei mehreren, nicht mit dem Hauptproblem direkt zusammenhängenden Behandlungen, sind dem Behandlungsfall nebst einer DRG weitere Patientenkategorien zuzuordnen. Der noch zu belegende Mehraufwand sollte nicht dem Krankenhaus belastet werden, um nicht falsche Anreize zum Fallsplitting und zur Unterlassung von sinnvollen Mehrfachleistungen zu setzen. a3. Zusatzleistungen Bei Behandlungen, die bei einem bestimmten Hauptproblem nicht immer, sondern nur von Fall zu Fall auftreten, sind dem Behandlungsfall nebst einer DRG weitere Patientenkategorien zuzuordnen. Der noch zu belegende Mehraufwand sollte nicht dem Krankenhaus belastet werden, um nicht falsche Anreize zur Unterlassung von sinnvollen Zusatzleistungen zu setzen. Darüberhinaus können mit der Vergütung von Zusatzleistungen Qualitätsanreize gesetzt werden. b. ZUSÄTZLICHE DRGs b1. Alternative Verfahren Anerkannte alternative Verfahren mit unterschiedlichen Kosten sollen über separate DRGs abgebildet werden. Mehr- oder Minderkosten von anerkannten alternativen Verfahren sollten nicht zu Lasten des Krankenhauses gehen. b2. Wassergeburt Wassergeburten sollten ausserhalb von O60D über eine separate DRG vergütet werden. Es gibt einen Mehraufwand bei Wassergeburten im Vergleich zu risikolosen konventionellen Spontangeburten infolge der 1:1-Betreuung durch eine Hebamme während der Zeit, welche die Gebärende in der Wanne verbringt. c. KALKULATION c1. Publikation von Streuungen Die Streuungen sollten nebst Durchschnittswerten pro DRG (und zusätzlich zu den Fallzahlen) publiziert werden. Damit wird es möglich, sich ein Bild über die Homogenität innerhalb der einzelnen DRGs machen zu können. d. VERGÜTUNG d1. Pflegeausreisser Es sind zusätzlich zu Ausreissern bezüglich der Verweildauern und der Fallkosten auch Ausreisser bezüglich des Pflegeaufwandes zu bestimmen. Damit werden finanzielle Verzerrungseffekte und Fehlanreize infolge ungenügend homogener DRGs abgeschwächt. d2. Unterschiedliche Sets von Kostengewichten Für pädiatrische, evtl. auch für geriatrische Patienten sollten spezielle Sets von Kostengewichten geschaffen werden. Manche Klassifikations- und Vergütungsprobleme lassen sich bedeutend einfacher durch separate Sets von Kostengewichten lösen als durch selektive Unterteilungen von (vielen) DRGs. d3. Modulare Pauschalen Mehrfachprobleme, Mehrfachleistungen, Zusatzleistungen und Pflegeausreisser können mittels modularer Pauschalen zusätzlich vergütet werden. Modulare Pauschalen verhindern eine übermässige Vermehrung der Anzahl DRGs.
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Mehrfachprobleme
THESE	Bei mehreren, voneinander relativ unabhängigen Problemen sind dem Behandlungsfall nebst einer DRG weitere Patientenkategorien zuzuordnen.
GRUND	Der noch zu belegende Mehraufwand darf nicht dem Krankenhaus belastet werden, um Patienten mit pflegeaufwändigen Behinderungen/Beeinträchtigungen nicht zu benachteiligen.
BEISPIELE	(a) Betreuung ohne ausdrücklichem Ziel einer Zustandsverbesserung: Demenz (ICD-10: F01-F04), Delir (F05), Alzheimer (G30), beeinträchtigte Gedächtnisleistung (R41.3). Orientierungsstörung (R41.0). Evtl. weitere psychische Behinderungen. Evtl. physische Beeinträchtigungen: Mobilität: Eingeschränkte Fähigkeit zur Lageveränderung (bewirkt Dekubitusgefahr -> Lagerungsmassnahmen, Ernährung, Schulung). Eingeschränkte Fähigkeit, mit Gegenständen umzugehen (bewirkt Selbstfürsorgedefizit beim Kleiden, bei der Körperhygiene). Eingeschränkte Fähigkeit zur Fortbewegung (z. B. vom Bett zum Stuhl -> Hilfestellung, Hilfsmittel). Schluckstörung (Fazio-orale Therapie). Inkontinenz (entweder mit oder ohne Ziel einer Zustandsverbesserung). Evtl. beeinträchtigte verbale Kommunikation (z. T. über ICD-10 codierbar: Dysphasie/Aphasie R47.0, Dysarthrie R47.1, sonstige Sprech-/Sprachstörungen R47.8; aber auch über NANDA oder ICF abbildbar). Gefahr der Gewalttätigkeit (?). (b) Behandlung/Betreuung mit dem Ziel einer Zustandsverbesserung: Dekubitus. (c) Gefahren von Gesundheitsproblemen: Dekubitusgefahr. Evtl. Sturzgefahr (Folgekosten nach Stürzen sind oft gross). Evtl. Pneumoniegefahr.
ERLAEUTERUNGEN	Es kann zwischen drei Typen von Zusatzproblemen unterschieden werden: (a) Es gibt Zusatzprobleme, welche die Hospitalisation nicht begründen, diese jedoch deutlich aufwändiger werden lassen. Solche Probleme sind gewöhnlich bereits vor der Hospitalisation vorhanden und bleiben über die Hospitalisation hinaus weiterbestehen. Eine Zustandsveränderung wird meist nicht angestrebt. Der zusätzliche Aufwand entsteht nicht durch die Krankheit an sich, sondern infolge der von ihr verursachten Fähigkeitsseinschränkungen, die eine pflegerische Unterstützung notwendig machen. Da solche Probleme von ärztlicher Seite nicht oder nur am Rande therapiert werden, sind sie bei der ärztlichen Codierung oft kaum von Bedeutung. Die Pflege müsste hier die Codierung dann beantragen, wenn ein deutlicher Zusatzaufwand anfällt. (Es könnte Sinn machen, solche Codes speziell zu markieren, z. B.: "mit Zusatzpflegeaufwand".) (b) Es gibt Probleme, für deren Behandlung primär die Pflege zuständig ist und bei denen eine Zustandsveränderung angestrebt wird. (c) Schliesslich gibt es potenzielle Probleme, die bei Patienten mit erhöhtem Risiko auftreten können. Diese zu verhindern ist Aufgabe der Pflege. Sie sind zu berücksichtigen, wenn damit ein zusätzlicher Pflegeaufwand verbunden ist und wenn sie nicht zu erwartende Folgen der Haupt- oder Nebendiagnosen sind.
EXTERNE BEISPIELE	Im französischen System EfP-GHM, das sich noch im Entwicklungsstadium befindet, können einem Behandlungsfall mehrere Basis-GHMs zugeteilt werden. Es wird ein einziges Kostengewicht kalkuliert. Bei «Disease Staging» werden einem Behandlungsfall ebenfalls mehrere Patientenkategorien zugeteilt. (Patientenkategorien sind hier Krankheitskategorien mit unterschiedlichen Schweregraden.) Auf die Benennung einer Hauptdiagnose wird in diesem System verzichtet.
DATEN	Ein Teil der Probleme könnte allenfalls über die ICD-10 abgebildet werden, sollte aber als "mit Zusatzpflegeaufwand" deklariert werden. - Vorzuziehen wäre eine Abbildung mittels ICF (allenfalls auch mittels NANDA-Pflegediagnosen). Grundsätzlich sollten nur jene Probleme als Zusatzprobleme codiert werden, die tatsächlich mit Mehraufwand behandelt wurden. Zur Überprüfung des Mehraufwandes müsste der Pflegeaufwand fallbezogen erfasst werden.
PROBLEME	Die hier genannten Zusatzprobleme überschneiden sich zum Teil mit ärztlichen Problemen. Eine ICD-10-Codierung würde eine detaillierte ärztliche Diagnose verlangen, was aber weder für die Ärzte nötig ist (da keine Behandlung erfolgt), noch für die Pflege (da nicht die Krankheit, sondern die dadurch bedingten Fähigkeitseinschränkungen einen zusätzlichen Pflegeaufwand mit sich bringen). Ausserdem muss bedacht werden, dass der pflegerische Mehraufwand oft nicht allein aufgrund von ICD-10-Diagnosen begründet werden kann. Die Zuordnung von zusätzlichen Patientenkategorien für Patienten mit bestimmten Zusatzproblemen macht nur Sinn, wenn es einen deutlichen Unterschied zwischen dem Vorhandensein und dem Nichtvorhandensein eines Zusatzproblems gibt.
PRO	Patienten mit bestimmten Behinderungen/Beeinträchtigungen (Zusatzproblemen) sind erwartungsgemäss pflegeaufwändigere Patienten. Die Krankenhäuser sollten für den Zusatzaufwand bei Behandlung und Betreuung entschädigt werden.
KONTRA	Wenn der Zusatzpflegeaufwand im Verhältnis zu den Gesamtkosten sehr klein ist, fällt er zu wenig ins Gewicht, um ein Zusatzentgelt zu begründen. Für gewisse Pflegeprobleme bestehen noch keine allgemein anerkannten Codierungssysteme; man müsste sich für eines der sich konkurrienden und sich noch in Entwicklung befindlichen Pflegediagnosensysteme entscheiden (z. B. für das Codierungssystem von NANDA; ICF wäre eine möglicherweise breitere Akzeptanz findende Alternative eines berufsgruppenübergreifenen Klassifikationssystems).
FAZIT	Es sollten einzelne Zusatzprobleme bestimmt und im Hinblick auf den zusätzlich entstehenden Pflegeaufwand untersucht werden. Die Codierung sollte über zusätzliche Codes erfolgen, die zwar in die ICD-10-Liste eingeführt werden könnten, die dann aber als Pflegecodes erkenntlich sein sollten. (Sie könnten z. B. mit einem Sonderzeichen wie "&" gekennzeichnet werden oder einem Präfix wie "p-" beginnen.) Eine berufsgruppenverbindende Codierung mittels ICF sollte erwogen werden. Der Zusatzaufwand fällt täglich an und ist somit abhängig von der Verweildauer. (Er ist also tages- und nicht fallbezogen.) Konsequenterweise müsste er nicht über eine Höherstufung des Schweregrades (via CCL-Liste), sondern zusätzlich zur DRG-Pauschale über pflegebezogene Tagespauschalen abgegolten werden.
LITERATUR	Fischer [DRG+Pflege, 2002]: 86f, 95ff, 102f; Hunstein et al. [ICD10+Pflege, 2002.]
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Mehrfachleistungen
THESE	Bei mehreren, nicht mit dem Hauptproblem direkt zusammenhängenden Behandlungen, sind dem Behandlungsfall nebst einer DRG weitere Patientenkategorien zuzuordnen.
GRUND	Der noch zu belegende Mehraufwand sollte nicht dem Krankenhaus belastet werden, um nicht falsche Anreize zum Fallsplitting und zur Unterlassung von sinnvollen Mehrfachleistungen zu setzen.
BEISPIELE	Lagerungsmassnahmen. Versorgung bestehender Stomata.
ERLAEUTERUNGEN	Das Problem ist nicht nur ein rein pflegerisches. Auch ärztliche Mehrfachleistungen sollten abgegolten werden, um nicht zusätzliche Anreize zum Fallsplitting zu schaffen. (Ein solcher Anreiz kann z. B. darin bestehen, vermehrt zweisitzige Operationen durchzuführen, auch wenn bestimmte einsitzige Doppeleingriffe kostengünstiger und weniger belastend für den Patienten wären. - Roeder et al [GDRG/2, 2002]: 799 weisen auch auf den Anreiz zur möglichen Unterlassung von nicht vergüteten Mehrfachleistungen hin. Als Beispiel wird eine Herzoperation mit gleichzeitiger kurativer Behandlung eines Vorhofflimmerns angeführt. Aus DRG-Sicht bestehe kein Anlass, das Vorhofflimmern zu behandeln, da der Erlös nicht grösser sein werde. Und die Kosten für die deswegen notwendige lebenslängliche antiarrhythmische Medikation fielen nicht dem Krankenhaus zur Last.)
EXTERNE BEISPIELE	Im österreichischen System ist es möglich, bei chirurgischen Mehrfachleistungen mehrere LDFs pro Fall aufzuführen und abzurechnen. In AR-DRG 5.0 wurde für eine komplexe Gastroskopie, die zusammen mit einer Koloskopie durchgeführt wurde, eine neue DRG geschaffen (G46). - Die Bildung neuer DRGs für kombinierte Eingriffe ist eine andere Variante, (ausgewählte) Mehrfachleistung zu berücksichtigen. Dadurch kann jedoch die DRG-Liste sehr aufgebläht werden.
PROBLEME	Um einen Anspruch auf eine Leistungsvergütung zu erhalten, sollte ein Leistungsbedarf vorhanden sein, der sich aufgrund der Problemstellung und den Zielen ergibt. (Zu Letzteren existiert allerdings noch keine standardisierte Erfassungsmöglichkeit.) Deshalb sollte jeder als Mehrfachleistung in Frage kommenden Prozedur eine zugehörige ärztliche oder pflegerische Diagnose zugeordnet werden.
PRO	Weniger Anreize zum Fallsplitting. Weniger Anreize zur Unterlassung von sinnvollen Mehrfachleistungen.
KONTRA	Die Abgeltung von benannten, erbrachten Leistungen (anstatt von Soll-Leistungen, die aufgrund der Probleme und Behandlungsziele bestimmt werden), bewirkt Anreize, diese Leistungen zu erbringen, auch wenn sie nicht unbedingt nötig wären.
FAZIT	Mehrfachleistungen sollten wenn möglich auf Zusatzprobleme zurückgeführt werden und im Rahmen von Mehrfachproblemen zusätzlich abgegolten werden. (Vgl. Antrag "Mehrfachprobleme".) Ist das nicht möglich oder nicht sinnvoll, sollten Mehrfachleistungen separat vergütet werden.
LITERATUR	Roeder et al [GDRG/2, 2002]: 799; Fischer [DRG+Pflege, 2002]: 101f, 82ff.
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Zusatzleistungen
THESE	Bei Behandlungen, die bei einem bestimmten Hauptproblem nicht immer, sondern nur von Fall zu Fall auftreten, sind dem Behandlungsfall nebst einer DRG weitere Patientenkategorien zuzuordnen.
GRUND	Der noch zu belegende Mehraufwand sollte nicht dem Krankenhaus belastet werden, um nicht falsche Anreize zur Unterlassung von sinnvollen Zusatzleistungen zu setzen. Darüberhinaus können mit der Vergütung von Zusatzleistungen Qualitätsanreize gesetzt werden.
BEISPIELE	Therapeutische Pflege (Basale Stimulation, Fazio-orale Therapie, Schlucktraining, ...). Sterbebegleitung. Intensivpflege. Permanente Präsenz / 1:1 Betreuung. 1:1-Präsenz der Hebamme bei einer Wassergeburt. Notfallaufnahme (?).
EXTERNE BEISPIELE	Im österreichischen LDF-System und in einzelnen australischen Staaten werden Aufenthalte in der Intensivpflege gesondert vergütet. (Fischer [DRG+Pflege, 2002]: 38)
PROBLEME	Um einen Anspruch auf eine Leistungsvergütung zu erhalten, sollte ein Leistungsbedarf vorhanden sein, der sich aufgrund der Problemstellung und der Ziele ergibt. (Zu Letzteren existiert allerdings noch keine standardisierte Erfassungsmöglichkeit.) Deshalb sollte nach Möglichkeit jeder als Zusatzleistung in Frage kommenden Prozedur eine ärztliche oder pflegerische Diagnose zugeordnet werden. Bei Leistungen, die einem bestimmten Therapiekonzept folgen oder die durch die Wahl eines alternativen Verfahrens erbracht werden, ist dies aber nicht ohne weiteres möglich.
PRO	Weniger Anreize zur Unterlassung von sinnvollen Zusatzleistungen. Durch eine gezielte Auswahl vergüteter Zusatzleistungen können Qualitätsanreize gesetzt werden. (Diese können in stärkerer oder schwächerer Weise gesetzt werden, je nachdem ob die Vergütungen unter, bei oder über den Kosten im Krankenhaus liegen.)
KONTRA	Die Abgeltung von benannten, erbrachten Leistungen (anstatt von Soll-Leistungen, die aufgrund der Probleme und Behandlungsziele bestimmt werden), bewirkt Anreize, diese Leistungen zu erbringen, auch wenn sie nicht unbedingt nötig wären.
FAZIT	Zusatzleistungen sollten dann separat vergütet werden, wenn daraus ein Mehraufwand resultiert und/oder wenn eine merkliche Qualitätsverbesserung erwartet werden kann und wenn ohne eine solche Vergütung die Gefahr besteht, dass diese Leistungen aus finanziellen Gründen nicht im nötigen Umfang erbracht werden können.
LITERATUR	Fischer [DRG+Pflege, 2002]: 101f, 82ff; Roeder et al [GDRG/1, 2002].
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Alternative Verfahren
THESE	Anerkannte alternative Verfahren mit unterschiedlichen Kosten sollen über separate DRGs abgebildet werden.
GRUND	Mehr- oder Minderkosten von anerkannten alternativen Verfahren sollten nicht zu Lasten des Krankenhauses gehen.
BEISPIELE	Palliativmedizin. Evtl. gewisse pädiatrische Behandlungen. Alternative Gebärmethoden (vgl. Antrag "Wassergeburt"). Alternative Behandlungsformen (Anthroposophische Behandlungen, usw.).
ERLAEUTERUNGEN	Bei manchen Problemen bzw. Aufgaben ist der Leistungsbedarf nicht nur von der Ausgangssituation (z. B. von den Diagnosen) abhängig, sondern auch von den zu erreichenden Zielen, von den angewandten therapeutischen Prinzipien sowie von den Wünschen des Patienten.
EXTERNE BEISPIELE	Prozedurenbasierte DRGs können immer auch Beispiele für alternative Verfahren sein. Dies gilt insbesondere auch für jene Prozeduren, die Innovationen abbilden. Manche Systeme unterscheiden z. B. bei manchen Prozeduren zwischen laparoskopischen und offenen Eingriffen. In AR-DRG 5.0 wurde neu zwischen offener und laparoskopischer Cholezystektomie unterschieden (H07 und H08 anstelle von H03 und H04).
DATEN	Die Information über den Einsatz alternativer Verfahren müsste über - z. T. zusätzlich einzuführende - Prozedurencodes erfolgen. Die Fallkostenkalkulation kann nach bisherigem Schema erfolgen; wichtig ist eine möglichst realitätsnahe Erfassung der Pflegezeiten.
PRO	Wenn die Gesellschaft das Angebot an alternativen Verfahren wünscht und zu finanzieren bereit ist, sind diese differenziert zu vergüten. (Es stellt sich dann die Frage, ob allfällige Mehrkosten solcher Leistungen über das DRG-Budget oder - auch indikationsbezogen - aus einem Budget für Vorhalteleistungen vergütet werden sollen.)
KONTRA	Wenn das Angebot alternativer Leistungen einzig zur Differenzierung im Sinne einer attraktiveren Stellung am Markt dient, sollte der Leistungserbringer die Zusatzkosten selbst übernehmen, genau so wie er entfallende Kosten auch nicht abzuliefern hat.
FAZIT	Alternative Behandlungsverfahren sollten dann über spezielle (oder über schweregradmässig anders eingestufte) DRGs vergütet werden, wenn sie im Pflichtleistungskatalog aufgeführt sind und wenn sie einen deutlich differierenden Aufwand mit sich bringen. Alternativ zur Bildung von weiteren DRGs ist auch die Bildung von separaten Kostengewichten zu bestehenden DRGs denkbar. (Vgl. Antrag "Unterschiedliche Sets von Kostengewichten".)
LITERATUR	Roeder et al [GDRG/1, 2002]; Roeder et al [GDRG/2, 2002]; Roeder et al [GDRG-palliativ, 2002].
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Wassergeburt
THESE	Wassergeburten sollten ausserhalb von O60D über eine separate DRG vergütet werden.
GRUND	Es gibt einen Mehraufwand bei Wassergeburten im Vergleich zu risikolosen konventionellen Spontangeburten infolge der 1:1-Betreuung durch eine Hebamme während der Zeit, welche die Gebärende in der Wanne verbringt.
ERLAEUTERUNGEN	Die Wassergeburt ist ein Beispiel eines alternativen Verfahrens.
DATEN	Es muss ein OPS-Code für Wassergeburten eingeführt werden. Die Zeiten der 1:1-Betreuung in der Wanne gehören standardmässig zum geburtshilflichen Falldatensatz.
STUDIEN-RESULTATE	Die Wassergeburt dauerte in Sterzing (650 von 1174 Geburten) durchschnittlich 20 Minuten weniger lang bei Zweit- und Mehrgebärenden (250 zu 270 Minuten = 7% Einsparung) und 70 Minuten weniger lang bei Erstgebärenden (Eröffnungsphase: 370 zu 440 Minuten = 16% Einsparung, Austreibungsphase 30 zu 35 Minuten). (Thöni [Wassergeburt, 2001]: 245f) Thöni [a.a.O.: 246f] erwähnt nur 5 Dammschnitte auf 650 Wassergeburten. 67% der Gebärenden haben bei 650 Wassergeburten weder Dammschnitt noch Dammriss (im Vergleich zu 40% von 374 Kreissbett- und 48% von 150 Hockergeburten). Bei keiner der 650 Wassergeburten wurde ein Analgetikum verabreicht. [Thöni 247]. Auch auf Wehenmittel konnte verzichtet werden. [Thöni 248] Der verkürzten Geburtsdauer muss der Mehraufwand infolge der 1:1-Betreuung gegenübergestellt werden. [Eine erste Auswertung der Daten von über 750 Geburten, davon 148 im Wasser, aus dem Krankenhaus Minden ergab einen geschätzten Mehraufwand von 52 Hebammen-Minuten (38%) bei Wassergeburten im Vergleich zu Landgeburten. Es sind deutlichere Unterschiede bei einer Differenzierung zwischen Erst- und Mehrgebärenden zu vermuten; die Aufbereitung von deutschen Daten zur Beantwortung dieser Frage ist noch im Gange.]
PRO	Wassergeburten stellen eine sanfte Geburtsmethode dar, welche sowohl der Gebärenden und wie auch dem Neugeborenen zugute kommen. Ohne Zusatzentgelt können an manchen Kliniken aus rein finanziellen Gründen keine Geburten im Wasser angeboten werden. Die aus medizinischen und forensischen Gründen sicherzustellende 100%ige Anwesenheit der Hebamme während der Wassergeburt erfordert nicht nur einen höheren Zeitaufwand während der Geburt, sondern auch ein höheres Ausmass an Bereitschafts- und Rufbereitschaftszeiten der Hebammen.
KONTRA	Die Wahl der Gebärmethode ist nicht abhängig vom Problem, das den Leistungsbedarf auslöst. (Es gibt keine Indikation bei Schwangerschaften, welche eine Wassergeburt erfordern. Allerdings muss hier angemerkt werden, dass Geburten nicht als Krankheiten zu behandeln sind. Es geht vielmehr darum, für diesen natürlichen Vorgang eine wohltuende und gleichzeitig sichere Umgebung bereitzustellen.)
FAZIT	Es soll eine neue DRG für Wassergeburten geschaffen werden. Es muss ein OPS-Code für Wassergeburten eingeführt werden. Evtl. sollte als weiteres Kriterium die Zahl der Geburten (Erstgeburt ja/nein) miteinbezogen werden. Der Mehraufwand für Wassergeburten infolge der 1:1-Betreuung durch eine Hebamme während der Zeit in der Wanne kann anhand der geburtshilflichen Falldaten geschätzt werden. Anstelle einer neuen DRG könnte die nötige 1:1-Betreuung durch die Hebamme bei einer Wassergeburt auch über ein Zusatzentgelt abgegolten werden.
LITERATUR	Thöni [Wassergeburt, 2001]; Thöni [Wassergeburt, 2000].
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Publikation von Streuungen
THESE	Die Streuungen sollten nebst Durchschnittswerten pro DRG (und zusätzlich zu den Fallzahlen) publiziert werden.
GRUND	Damit wird es möglich, sich ein Bild über die Homogenität innerhalb der einzelnen DRGs machen zu können.
BEISPIELE	Streuung der Verweildauern pro DRG. Streuung der Fallkosten pro DRG. Streuung der Pflegekosten pro DRG. Streuung der Pflegezeiten (z. B. LEP-, evtl. auch PPR-Minuten) pro DRG.
ERLAEUTERUNGEN	Wenn die Streuungen bekannt sind, lassen sich DRGs besser identifizieren, bei denen evtl. Aussagen der Pflege zu zusätzlicher Homogenität verhelfen könnten.
DATEN	Variationskoeffizienten. Median, erstes und drittes Quartil.
PROBLEME	Viele der anzutreffenden Verteilungen sind nicht normalverteilt. Der Variationskoeffizent kann deshalb eine problematische Grösse sein. Bei kleinen Fallzahlen haben Streuungsmasse nur eine geringe Aussagekraft.
PRO	Die Beurteilung der Homogenität von DRGs bleibt nicht nur einem kleinen Fachgremium überlassen, sondern die nötigen Daten dazu werden offengelegt. Problematische DRGs werden besser erkannt.
KONTRA	Der Aufwand zur Erstellung und zur Erklärung der Publikationen wird grösser.
FAZIT	Die Publikation von Streuungen pro DRGs ist für eine qualifizierte Beurteilung und Weiterentwicklung der einzelnen DRGs unabdingbar.
LITERATUR	Fischer [DRG+Pflege, 2002]: 57ff; Fischer [DRG-Systeme, 2000]: 134 ff.
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Pflegeausreisser
THESE	Es sind zusätzlich zu Ausreissern bezüglich der Verweildauern und der Fallkosten auch Ausreisser bezüglich des Pflegeaufwandes zu bestimmen.
GRUND	Damit werden finanzielle Verzerrungseffekte und Fehlanreize infolge ungenügend homogener DRGs abgeschwächt.
BEISPIELE	Stark über-/unterdurchschnittlicher Pflegeaufwand pro Tag. Unverhältnismässig grosser/kleiner Anteil der Pflegekosten an den Fallkosten.
ERLAEUTERUNGEN	Die Definition und Vergütung von Ausreissern bleibt immer ein letztes Mittel, um Fehler einer Klassifikation auszugleichen, denen über Veränderungen im Aufbau der Klassifikation nicht beizukommen ist. Zunächst wären also die Möglichkeiten von Mehrfachproblemen, Mehrfachleistungen, Zusatzleistungen und alternativen Verfahren auszuschöpfen.
DATEN	Pflegeaufwand pro Tag (in LEP-Minuten oder als Ist-Zeiten). Pflegekosten pro Fall / Fallkosten.
PROBLEME	Eine fix definierte Rate von Ausreissern berücksichtigt die Tatsache nicht, das DRG-Konstruktionsmängel im Verlaufe der Jahre verbessert werden. Anhand abnehmender Ausreisserzahlen könnte die Verbesserung der DRG-Konstruktion bzw. die Anpassung der Behandlungsabläufe festgestellt werden können.
PRO	DRG-Konstruktionsprobleme führen bei einer Aussonderung von Pflegeausreissern weniger zu ungerechten Vergütungen. Je mehr DRG-Konstruktionsmängel behoben werden, desto weniger Ausreisser sollte es geben. Die Definition von Pflegeausreissern fördert eine differenzierte Erhebung von Pflegedaten (insbesondere des Pflegeaufwandes).
KONTRA	Das Prinzip der Vergütung nur genau einer DRG-Pauschale pro Fall wird zunehmend aufgeweicht. Es könnte so auch nicht notweniger übermässiger zusätzlicher Pflegeaufwand vergütet werden. Pflegeausreisser sind schwierig zu definieren, solange der Pflegeaufwand nicht genügend realitätsnah erhoben wird. (Problem: Pflegetage versus PPR-Minuten versus LEP-Minuten versus Ist-Zeiten.)
FAZIT	Die Definition von Pflegeausreissern kann als erste Massnahme so lange sinnvoll sein, als die Pflege auf der Ebene der DRG-Klassifikation (im Unterschied zur Ebene der DRG-Kalkulation) nicht genügend berücksichtigt ist.
LITERATUR	Fischer [DRG+Pflege, 2002]: 107f, 90.
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Unterschiedliche Sets von Kostengewichten
THESE	Für pädiatrische, evtl. auch für geriatrische Patienten sollten spezielle Sets von Kostengewichten geschaffen werden.
GRUND	Manche Klassifikations- und Vergütungsprobleme lassen sich bedeutend einfacher durch separate Sets von Kostengewichten lösen als durch selektive Unterteilungen von (vielen) DRGs.
BEISPIELE	Pädiatrische Kostengewichte (evtl. in mehreren Sets unterteilt nach Alter der Patienten: 1 bis 28 Tage, 28 Tage bis 1 Jahr, 1 Jahr bis 6 Jahre, 6 Jahre bis 18 Jahre; vgl. auch die Anträge von GKinD). Evtl. geriatische Kostengewichte.
DATEN	Zur Berechnung genügen die konventionellen Fall- und Kalkulationsdaten.
PROBLEME	Für gewisse DRGs ergeben sich zu kleine Fallzahlen. Kostengewichte solcher DRGs müssten aufgrund der Basisgewichte extrapoliert werden.
PRO	Für Kinderkrankenhäuser ergibt sich aufgrund ihres einseitigen Patientenspektrums kein Ausgleich über das durchschnittliche Kostengewicht pro DRG, welches Behandlungskosten von Patienten aller Altersstufen umfasst (sofern die Kinderkrankenhäuser überhaupt in repräsentativem Ausmass bei der Kalkulation vertreten sind; andernfalls spiegelt das durchschnittliche Kostengewicht die Behandlungskosten für erwachsene Patienten).
KONTRA	Es sind nicht in allen DRGs Unterschiede zwischen dem Aufwand bei erwachsenen und pädiatrischen und/oder geriatrischen Patienten vorhanden.
FAZIT	Für pädiatrische Patienten könnten separate Kostengewichtsets verwendet werden. Dabei sollte möglicherweise nach mehreren Altersstufen getrennt werden (z. B. unter 28 Tage, unter 1 Jahr, 1 bis 6 Jahre, 6 bis 18 Jahre). Kostengewichte in DRGs mit zu kleinen Fallzahlen und in DRGs ohne deutliche Kostenunterschiede zwischen Kindern und Erwachsenen können dabei in den verschiedenen Sets identisch sein.
LITERATUR	NACHRI [2000].
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Modulare Pauschalen
THESE	Mehrfachprobleme, Mehrfachleistungen, Zusatzleistungen und Pflegeausreisser können mittels modularer Pauschalen zusätzlich vergütet werden.
GRUND	Modulare Pauschalen verhindern eine übermässige Vermehrung der Anzahl DRGs.
BEISPIELE	Zusatzentgelte für Pflegeausreisser. DRG-Fallpauschale und pflegebezogene Tagespauschale.
ERLAEUTERUNGEN	Modulare Pauschalen können fall- oder tagesbezogen sein. Jede Patientenkategorie, welche einem Fall (oder einzelnen Tagen) zugeordnet wird, löst eine Pauschale aus. Bereits jetzt gibt es modulare Pauschalen, nämlich die DRG-Pauschale plus die Überlieger-Tagespauschale. Diese beiden Pauschalen beziehen sich allerdings beide auf die (einzige) DRG des Falles. Denkbar sind nun aber auch Pauschalen, die sich auf verschiedene ärztliche und/oder pflegerische Patientenkategorien beziehen.
EXTERNE BEISPIELE	Im österreichischen LDF-System ist die Fallpauschale in eine Leistungs- und eine Tageskomponente aufgeteilt. Dadurch wird die Vergütung von Mehrfachleistungen möglich. Die gleiche Unterteilung wird auch verwendet, um bei Überliegern eine degressive Tagespauschale auszuzahlen und bei Unterliegern die Fallpauschale linear zu kürzen. Im österreichischen LDF-System wird der Aufenthalt auf der Intensivpflegestation über eine separate Tagespauschale vergütet.
DATEN	Nebst differenzierten Daten als Klassifikationskriterien braucht es auch eine genügend präzise Kostenkalkulation.
PROBLEME	Modulare Pauschalen werden zur Fallvergütung aufsummiert. Dabei könnte es u. U. wegen mangelnder Berücksichtigung von Kosteneinsparungen durch die gleichzeitige Behandlung aller zu Pauschalen führenden Probleme im Rahmen eines einzigen Behandlungsfalles zu überhöhten Vergütungen kommen. Diskont-Modelle müssten studiert werden. (Hinzukommende Pauschalen werden mit abnehmenden Prozentsätzen gewichtet und zur Vergütung aufaddiert, z. B.: Erste Pauschale voll, zweite Pauschale 90%, usw.)
PRO	Leistungsgerechtere Vergütung. Weniger finanzielle Risiken der Krankenhäuser. Falls die Vergütungshöhe korrekt angesetzt werden kann: Weniger Anreize, irreführende finanzielle Überlegungen für oder gegen Behandlungen anzuwenden.
KONTRA	Aufwändigere Abrechnung. Die Entwicklung eines Kalkulationschemas für die Gewichte von modularen Pauschalen ist aufwändig.
FAZIT	Ein finanziell sinnvoll gefedertes System braucht modulare Fallpauschalen, um die zu willkürlichen finanziellen Risiken bei der Vergütung einer einzigen DRG-Pauschale pro Fall einzugrenzen.
LITERATUR	Fischer [DRG+Pflege, 2002]: 90; Roeder et al [GDRG/1, 2002]; Patris [EfP/coûts, 2000]; http:// www.le-pmsi.org / dossiers / efp /.
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Literaturverzeichnis
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Fundstelle: http://www.fischer-zim.ch/temp/ZIM--GDRG-Antraege-DPR-InEK-v1_02--0304.htm.
Hier publiziert mit dem Einverständnis von Frau Marie-Luise Müller, Präsidentin des Deutschen Pflegerates.