Fallbeispiel zur Anwendung
pflegerischer und ärztlicher Terminologien

Um eine Ahnung zu erhalten, welche Arten von Aussagen mit verschiedenen pflegerischen und ärztlichen Klassi­fi­kationen gemacht werden können, haben wir einen Musterfall einer Patientin mit Cholezystektomie bei Abszess und Lungenembolie zu­sammen­gestellt und codiert.

Der Musterfall ist weder vollständig dokumentiert, noch kann hier der Anspruch erhoben werden, dass die Codes vollständig zugeordnet worden sind. Vielmehr musste während der Codierung festgestellt werden, dass diese auch davon abhängig ist, aus welcher Perspektive und wozu die Codes verwendet werden. Besonders deutlich wurde das u. a. bei den ICD-Codes, wo eine ganze Reihe «unwichtiger» Codes gefunden wurde. 1

Der Musterfall wurde in Zusammenarbeit mit Dieter Baumberger, Schaffhausen, aufgrund eines Schulfalles der Schaffhauser Schule für Pflegeberufe mit deren freundlichem Einverständnis zu­sammen­gestellt. An der Codierung beteiligten sich in verdankenswerter Weise:

• ICD-10 und ICD-9-CM/3: Hans Rudolf Straub, Meditext, Zürich.
• ICF (ICIDH-2): Chris Abderhalden, Zürich; mit Diskussionsbeiträgen von Frau Judith Hollenweger, Koordinatorin der ICIDH-2/ICF-Revision in der Schweiz und ICF-Beraterin der WHO, Zürich.
• NANDA: Chris Abderhalden, Zürich; mit Nachträgen von Jürgen Georg, Bern.
• ICNP: Peter Tackenberg, Witten.
• ZEFP: Dieter Baumberger, Schaffhausen.
• NIC und NOC: Rudolf Widmer, Münsingen; mit Nachträgen von Jürgen Georg, Bern.
• LEP: Ueli Bamert, Geschäftsstelle LEP, St. Gallen.
• PRN: Susanna Bürki Sabbioni, Inselspital, Bern.
• DRG: Wolfram Fischer, Z I M, Wolfertswil.

Das «saure Aufstossen» auf Zeile 1.13 ist ein Symptom. Code R14 bezeichnet das Aufstossen als Dysfunktion des Ver­dauungs­systems, ohne aber auf die Information «sauer» einzutreten. Mit Code R12 («Sodbrennen») wird auf einen sauren Magen und Ösophagus hingewiesen, allerdings ohne speziell das Aufstossen zu nennen.

Die ICF-Codierung entspricht dem im Internet verfügbaren Schlussentwurf der ICIDH-2 2, die Übersetzungen wurden, falls vorhanden, aus der deutsche Übersetzung der Beta-2-Version der ICIDH-2 entnommen. 3 Die Vorschläge müssen – mangels Erfahrung in der ICF-Codierung – noch als sehr provisorisch betrachtet werden.

In Eintrag 6.04 ist vermerkt, dass die Patientin wegen der Lungenembolie in Todesangst geriet. Frau Hollenweger meint dazu: «Ich würde eine einmalige Erscheinung nicht nach ICF codieren. Wenn also die Patientin einmal eine Todesangst hatte, würde ich es nicht codieren. Wenn sie jedoch als Resultat der Lungenembolie über längere Zeit nur noch Angst hat, sie dadurch in ihren Empfindungen gegenüber Erfahrungen oder des Alltags beeinträchtigt ist und sich dies auf ihre Lebensqualität auswirkt, so würde ich es wie folgt codieren: Schwere Beeinträchtigung der Gefühlsregulierung, inkl. Angst (b1521.3), und: Vollständige Beinträchtigung der affektiven Schwingungsfähigkeit (range of emotion) (b1522.4) (= nur noch Angst und nichts anderes mehr).»

Die ICF hat also grundsätzlich zum Ziel, Gesundheit und Behinderung aus einer längerfristigen Perspektive und weniger bezüglich kurzfristigen Zustandsveränderungen zu beschreiben. Im Zusammenhang mit der Pflege kann man sich darüber hinaus aber auch noch überlegen, in wie weit auch temporäre Zustände mittels ICF festgehalten werden könnten. Besonders interessant wird dies, wenn auch deren Veränderungen protokolliert und ihnen u. U. als Ergebnis gegenüber gestellt werden. Dazu bräuchte es aber einen weiteren Qualifikator, der anzeigen könnte, ob es sich – aus der Sicht im Zeitpunkt der Beurteilung – um ein grundlegendes, länger andauerndes oder um ein temporäres, akutes Problem handelte.

Auf meine Frage, wie man codieren könnte, dass die Patientin vom Angstgefühl dominiert ist und nichts Vernünftiges mehr tun kann, fügte Frau Hollenweger noch an: «Meiner Meinung nach entspricht diese Umschreibung den ‹Anforderungen› an eine Codierung nach ICF: Die Angst ist zentral im Hinblick auf ihr ‹functioning›. Doch müsste das, was unter ‹Vernünftiges› gemeint ist, auch codiert werden (z. B. über betroffene Aktivitäten und Partizipation) – zusammen mit den einwirkenden Umweltfaktoren.»

In der Fallbeschreibung fällt insgesamt auf, dass auf der Ebene der Aktivitäten und der Partizipation kaum etwas vermerkt worden ist. Das hängt möglicherweise mit der speziellen Umgebung des Spitals zusammen, wo solche Aspekte weniger von Bedeutung sind als im Alltag ausserhalb der Institution und ohne pflegerische Unterstützung. Andererseits müsste möglicherweise auch danach gefragt werden, ob hier diesem Punkt schlichtweg zu wenig Beachtung geschenkt wurde. Spätestens im Zusammenhang mit der Überleitungspflege bzw. der Entlassung nach Hause werden die Einschränkungen bezüglich der Aktivitäten und der Partizipation die zu fällenden Entscheidungen und die vorzusehenden weiteren Massnahmen stark prägen.

Die Informationslage der Einträge 0.00 bis 0.61 und die spätere akut eintretende Erkrankung ist zu wenig differenziert beschrieben, so dass von einer Codierung hier abgesehen wurde. Die ICNP-Phänomene lassen eine Reihe von beschreibenden Formalisierungen zur Rolle zu: als Frau, Ehepartner, Mutter, familiären Bindungen, familiärer Unterstützung, sozialer Interaktion, gesellschaftlicher Lage und weiteres. In den Einträgen 0.62 und 1.00 wurde das ansatzweise codiert; es hat aber eigentlich keine Relevanz.

Die Thrombosegefahr (Zeile 3.00) ist in den Phänomenen nicht direkt enthalten; sie wurde als «Gefährdung der Gewebedurchblutung» codiert.

In Zeile 3.11 (Frau B. meldet ihre Schmerzen postoperativ nicht) ist die Motivation nicht eindeutig. Geht es um Unsicherheit? Oder Uninformiertheit? Oder Angst? Codiert wurde vorerst nur der Sachverhalt, dass Frau B. nur wenig zeigte, dass sie litt.

Weil die Entzündung in den ICNP-Phänomenen fehlt, wurde in den Einträgen 5.02 und 5.11 eine starke bzw. eine sehr starke «Abweichung» der Wunde codiert.

Bei der Codierung der ICNP-Phänomene müsste auf der Achse H (Träger) gewöhnlich «Person» (1H.1) eingetragen werden. Im obigen Beispiel erfolgte auf der Achse H nur ein Eintrag, wenn der Träger ein anderer war.

Die Einträge 2.00 bis 7.31 habe ich hypothetisch so durchcodiert, als führten Pflegende die Tätigkeiten komplett oder ärztlich delegiert aus. Zu den ärztlichen, thera­peu­tischen und diagnostischen Maßnahmen könnten eine Reihe von vorbereitenden, assistierenden, übernommenen, fortgeführten und nachbereiteten Tätigkeiten unterstellt werden, die von Pflegenden durchgeführt werden.

Bei der Codierung der ICNP-Pfegeinterventionen müsste als Nutzniesser auf der Achse H gewöhnlich «Person» (2H.1) eingetragen werden. Im obigen Beispiel erfolgte auf der Achse H nur ein Eintrag, wenn der Nutzniesser ein anderer war.

Wegstrecken, administrative Arbeiten (u. a. auch Pflegedokumentation) und patienten­bezogene Kommunikation gehören nicht zur direkten Pflegezeit nach PRN. Sie werden von der Software in Abhän­gig­keit der Pflege­intensität pro Patient und Abteilung hinzugerechnet.

Bei der Summation der Zeiten nach LEP und PRN ergaben sich beträchtliche Unterschiede. Dies kann aber nicht direkt auf die Unterschiedlichkeit der Systeme zurückgeführt werden, sondern auch auf die Unterschiedlichkeit der Interpretation des Fallbeispieles. An einigen Orten wurden bei PRN Tätigkeiten eingetragen und bei LEP nicht. 4 Wenn man die davon stammenden 160 PRN-Minuten von der Summe von 570 PRN-Minuten abzieht, sind die LEP-2-Minuten immer noch 100 «Minuten» geringer. Das heisst, es ist schwierig, LEP- und PRN-Minuten miteinander zu vergleichen. Es scheint auch schwierig zu sein, LEP-1- und LEP-2-Minuten miteinander zu vergleichen. Wenn allerdings die Tendenz stimmen sollte, dass die Tagessummen gemäss LEP-2 kleiner als die Tagessummen nach LEP-1 sind, dann würde dies zunächst den C-Wert erhöhen, was in der Folge zu einem kleineren Bedarf an Personal führt. (Es könnte genau so gut auch umgekehrt herauskommen, das heisst, die LEP-2-Messungen könnten auch höher als die LEP-1-Messungen ausfallen. – Aufgrund dieses Fallbeispiels allein lassen sich noch keine diesbezüglichen Schlussfolgerungen ziehen.)