Remboursement des urgences hospitalières

Résumé (français)

Dans les pays qui introduisent des forfaits par cas hospitaliers on doit se demander si les services hospitalières de permanence et le traitement des urgences doivent être remboursés à part ou comme part des forfaits par DRG (Diagnosis Related Groups). Sans remboursement séparé l'appréhension peut surgir que des incitations fausses puissent en résulter. Afin de pouvoir décider si les services hospitalières de permanence et le traitement des urgences doivent être remboursés à part, on doit clarifier les thèmes : catégorisations des prestations, coûts des urgences, hauteur de remboursements en dérivée.

Sur la base des recherches par internet des solutions différentes de la France, de la Grande-Bretagne et de New South Wales (Australie) concernantes des systèmes de classification des patients et des forfaits urgences sont décrites. En plus, des réglementations de la Suisse, de l'Allemagne, des États-Unis, du Canada et de Victoria (Australie) sont présentées. Après, des propositions de procédé sont rassemblées afin de pouvoir juger si des coûts d'urgences élevés nécessites un remboursement à part et comment ceci pourrait être façonné.

En France les sites d'urgences reçoivent des dotations fixes denommées « forfaits annuels urgences » (FAU) pour garantir les services hospitalières de permanence. Ils sont calculés selon la grandeur de la site. (Base de calculation est le nombre de budget des passages aux urgences.) Les hospitalisations urgentes sont remboursées par des forfaits GHS (GHS = Groupes homogènes de séjours = forfaits DRG français). Pour les traitements urgents sans hospitalisation il y a un tarif par passage aux urgences de € 25.

En Grande-Bretagne il y a des forfaits HRGs différents pour les cas éléctifs et les cas non-éléctifs (HRGs = Healthcare Resource Groups = DRGs britanniques). Par cette différentiation, à peu près 10 % du volume de remboursement sont rédistribués. (Les cas non-éléctifs ne contiennent pas seulement les urgences mais aussi les naissances, les nouveau-nés et les transferts.) En plus, il y a un tarif urgences avec une échelle à trois niveaux pour tous les passages aux urgences. Pour cela on à défini environ 10 HRGs. 80 % de ce tarif sont remboursés indépendant de l'effectif des urgences sur la base des urgences planifiées afin de couvrir les coûts les services de permanence (règle « 80/20 »). En cas d'hospitalisation urgente, ce tarif est remboursé en sus du forfait HRG non-éléctif. Ce dernier est remboursé à 50 % selon le nombre planifié des hospitalisations urgentes et à 50 % selon le nombre effectif (« tarif différentiel »).

En New South Wales on a défini sept categories de sites d'urgences selon leur rôle et leur personnel. 80 % des coûts d'urgences sont remboursés par un budget déstiné à garantir les services hospitalières de permanence. Les passages aux urgences y sont pondérés avec le système de classification des patients urgents UDG (« Urgency and Disposition Groups »). Il y a trois prix de base gradués selon le type d'hôpital. (Les types d'hôpital sont ici: grands hôpitaux centralisés, hôpitaux pédiatriques, hôpitaux régionaux grands et sémi-grands.) Les 20 % restants sont payés par des forfaits urgences pondérés par UDGs. Un forfait ARDRG est payé pour les hospitalisations urgentes en plus.

En Suisse, les hospitalisations aiguës seront remboursées dès 2012 par le système SwissDRG, un système dérivé du système GDRG. Selon une règle légale etablie en fin de 2007, les forfaits nouveaux des hôpitaux ne doivent pas contenir des parts représantants des prestations d'intérêt général. Or, les services hospitalières de permanence doivent être calculés et remboursés à part, comme prestations indépendantes du nombre des cas.

En Allemagne il n'y a pas de remboursement à part pour les hospitalisations urgentes. Les hôpitaux doivent participer aux services hospitalières de permanence par principe. Qui ne participe pas doit en compenser par une déduction de € 50 pour chaque cas traité.

Parmis tous les propositions formulées les propositions clefs sont : Les services hospitalières de permanence sont à définir et à rembourser par des contracts de performance. Par un système de bonus on pourra inciter les hôpitaux à atteindre des buts concernants les services d'urgences. Afin de juger les coûts de traitement des urgences on pourra partager les DRG par le critère « avec/sans passage aux urgences ». Pour cela on doit définir l'urgence. Une définition médicale est proposé d'après la formule: « Une urgence est une entrée de patient avec un traitement nécessaire dans les x (par example 12) heures ». Si on trouve des differences des coûts, on pourra en tenir compte par des pondérations différentes pour les DRGs « avec passage aux urgences » et les DRGs « sans passage aux urgences ».