Zusammenfassung:
Leistungsorientiertes Tarifmodell Rehabilitation (LTR)

Zusammen­fassung

Das Projekt «Leistungsorientiertes Tarifmodell für die Rehabilitation» (LTR) hat zum Ziel, einheitlich konzipierte Tarifmodelle für die neurologische, muskuloskelettale, kardiologische und pneumologische Rehabilitation zu entwickeln. Wöchentlich erhobene Patientendaten werden zu pflegerischen und medizintechnisch-thera­peu­tischen Patienten­kate­gorien verdichtet.

Für die Studie standen patienten­bezogene Daten der Zürcher Höhenklinik Wald (ZHW) aus vier Jahren (2006 bis 2009) sowie Kostendaten aus drei Jahren (2006 bis 2008) zur Verfügung. Der Patientenzustand wurde wöchentlich mit dem Assessmentinstrument FIM (Functional Independence Measure) ermittelt. Seit kurzem wurden die Behandlungsthemen im Rahmen der wöchentlichen interdisziplinären Teamkonferenz mit der ICF (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit) erfasst. Die Leistungen der Pflege wurden mittels LEP (Leistungserfassung in der Pflege) täglich erhoben. Zur Gewich­tung der medizintechnisch-thera­peu­tischen Leistungen standen bewertete Taxpunkte zu den durchgeführten Behand­lungen pro Tag zur Verfügung.

Nach der Datenbereinigung verblieben Daten von 1'830 Behandlungsfällen neurologischer Patienten (9'094 Wochen, 413805 Tage, die ausgewertet werden konnten.

Für die Pflege wurden Patienten­kate­gorien gesucht, die den täglichen Pflege­aufwand anhand der praktisch-motorischen und der sozio-kognitiven FIM-Einstufungen erklären. Zur Beurteilung der Erklärungskraft wurde neben der üblichen Varianz­reduktion (r2) die robustere und besser interpretierbare Reduktion der absoluten Abweichungen vom Median (r1) verwendet.

Für die medizintechnisch-thera­peu­tischen Leistungen wurde – in einem ersten Schritt – eine Kostenklassifikation aufgrund der wöchentlichen Summen der bewerteten Taxpunkte der medizintechnisch-thera­peu­tischen Leistungen erstellt. In einem zweiten Schritt sollen Kostenkategorien aufgrund von ICF-Einstufungen und Interventionsintensitäten gebildet werden.

Aufgrund von 16 klinisch direkt interpretierbaren Neuro-FIM-Klassen wurden vier Neuro-­Pflege­kosten­kategorien definiert, in welchen die Neuro-FIM-Klassen mit ähnlichen Kosten zu­sammen­gefasst wurden. Die Erklärungskraft bezüglich des täglichen Pflege­aufwandes gemessen in LEP-Stunden betrug im Jahr 2009: r2 = ca. 72 %, r1 = ca. 52 %. Der durch­schnitt­liche Pflege­aufwand in den vier Pflegekostenkategorien liegt zwischen 1.28 und 6.39 LEP-Stunden (Faktor 5.0).

Die taxpunktbasierte Klassi­fi­kation der medizintechnisch-therapeuti­schen Leistungen umfasst vier medizintechnisch-thera­peu­tische Kostenklassen.

Infolge hoher Anteile unselbständiger Patienten konnten auch für schwer eingeschränkte Patienten FIM-basierte Patienten­kate­gorien gebildet werden.

Auch wenn die Aufteilung der FIM-Werte nach praktisch-motorischen und sozio-kognitiven Items aus statistischer Sicht als kontrovers diskutiert werden kann, wurde sie verwendet, da sie aus klinischer Sicht sinnvoll ist und die Interpretation der gebildeten Patienten­kate­gorien erleichtert.

Infolge kleiner Erhebungszahlen zu neurologischen Überwachungspatienten und sozio-kognitiv schwerst geschädigten Patienten können differenzierte Tarifierungsvorschläge zu diesen Patienten­kate­gorien erst zu einem späteren Zeitpunkt gemacht werden.

Das vorerst für die neurologische Rehabilitation entwickelte Modell eignet sich auch für die Anwendung in weiteren Rehabilitationsbereichen. Der Einbezug weiterer Patientenassessments zur Codierung von Komorbidität und Schmerzen wird zur Zeit geprüft.

Das entwickelte Modell in der aktuell vorliegenden Form zeichnet sich durch eine gute klinische Interpretierbarkeit der gebildeten Kategorien sowie einer guten ökonomischen Homogenität der resultierenden Tarifstufen aus. Ein operativer Einsatz dieses Tarifmodells ist in der neurologischen Rehabilitation schon zum heutigen Zeitpunkt möglich.

In einem zweiten, weiterführenden Schritt soll ein ICF-basiertes Kategorisierungssystem zur Abbildung der medizintechnisch-thera­peu­tischen Leistungen entwickelt und in weiteren Publikationen vorgestellt werden.

Darüberhinaus ist die Ent­wick­lung von gleichartig konzipierten Kategorien in weiteren Rehahbilitationsbereichen in Arbeit (muskuloskelettale, kardiologische, pulmonale, internmedizinische Rehabilitation).